Mẫu sổ khám bệnh 2024

Mẫu sổ khám bệnh là mẫu sổ được bệnh viện lập ra để dành cho bệnh nhân khi tới khám và chữa bệnh tại bệnh viện. Mẫu sổ nêu rõ thông tin người bệnh, số bảo hiểm y tế, chẩn đoán bệnh, chỉ định điều trị, bác sĩ khám bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu sổ khám bệnh tại đây.

Mẫu sổ khám bệnh là mẫu sổ được bệnh viện, cơ sở y tế lập ra để ghi lại thông tin cá nhân và thông tin bệnh tật, hướng điều trị của bệnh nhân khi tới khám và chữa bệnh. Từ đó các bác sĩ cũng có thể dễ dàng nắm bắt được tình hình của bệnh nhân và thông tin của bệnh nhân để có thể theo dõi tình trạng và xử lý kịp thời nhất. Sau đây là Sổ khám bệnh mới nhất ban hành theo Thông tư số 29/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2014 của Bộ Y tế. Mời các bạn tải về để tiện sử dụng.

• Mẫu sổ bàn giao người bệnh vào khoa
• Mẫu sổ chuẩn đoán hình ảnh
• Mẫu sổ bàn giao người bệnh chuyển viện

1. Mẫu sổ khám bệnh

SỔ KHÁM BỆNH

2. Cách ghi sổ khám bệnh

1. Mục đích:

Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ khám/ chữa bệnh của cơ sở y tế tư nhân, bán công. Thông tin của sổ sẽ là nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo, tính toán chỉ tiêu phục vụ đánh giá, phân tích tình hình sức khỏe phục vụ xây dựng kế hoạch và quy hoạch cơ sở KCB của mỗi vùng và mỗi địa phương. Sổ khám bệnh còn được sử dụng để ghi chép các trường hợp khám phụ khoa và TNTT...

Đối với cơ sở có đăng ký khám bảo hiểm, khi khám bệnh cho những đối tượng này có thể ghi vào Sổ Khám bệnh BHYT do BHXH ban hành, nhưng các thông tin trong sổ khám bệnh BHYT phải đáp ứng được đầy đủ các thông tin như trong Sổ Khám bệnh (A1/YTCS) do Bộ Y tế ban hành. Để giảm bớt việc sao chép cho các cơ sở y tế, khi tổng hợp số liệu về hoạt động khám bệnh của đơn vị thì phải cộng số liệu của hai sổ khám bệnh (Sổ A1/YTCS và Sổ khám bệnh BHYT).

2. Trách nhiệm ghi:

Tại phòng khám: Y, bác sỹ mỗi khi khám bệnh phải có trách nhiệm ghi trực tiếp đầy đủ các thông tin như đã quy định trong sổ. Giám đốc hoặc trưởng phòng khám chịu trách nhiệm theo dõi và kiểm tra chất lượng ghi chép. Trường hợp nhân viên của cơ sở đến khám và chữa bệnh tại nhà cũng được ghi chép vào sổ này.

3. Phương pháp ghi chép: sổ gồm 13 cột

a. Khái niệm một lần khám bệnh: là một lần người bệnh được thầy thuốc thăm khám về lâm sàng hoặc kết hợp cận lâm sàng hay thủ thuật thăm dò khác nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị.

Đối với một số trường hợp được quy định như sau:

- Sau khi khám một chuyên khoa nếu cần phải gửi người bệnh đi khám thêm các chuyên khoa khác thì mỗi lần khám một chuyên khoa được tính một lần khám bệnh.

- Trong trường hợp nhiều thầy thuốc chuyên khoa cùng hội chẩn trước một người bệnh thì chỉ tính một lần khám bệnh.

- Trong trường hợp người bệnh khám một chuyên khoa nhiều lần trong ngày cũng chỉ tính một lần khám bệnh.

- Trong trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú thì lần khám đầu tiên cũng như các lần khám tiếp theo, mỗi lần khám của y, bác sỹ đều được tính là một lần khám bệnh. (trường hợp bệnh nhân nhận kết quả XN, chuyển về khám lại... Cũng chỉ tính 1 lần).

Nếu người bệnh đến phòng khám chỉ để thực hiện các phương pháp điều trị theo chỉ định của y, bác sỹ thì không tính là lần khám bệnh. Mọi chăm sóc của y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, kỹ thuật viên... đều không được tính là lần khám bệnh, ví dụ: Người bệnh đến để nhận thuốc, băng bó, rửa vết thương, tiêm thuốc...

b. Phương pháp ghi chép: Ghi từng ngày khám bệnh (ngày tháng năm) vào chính giữa quyển sổ.

Cột 1 (thứ tự): Ghi số thứ tự từ 1 đến (n) theo từng tháng. Sang tháng tiếp theo lại ghi thứ tự như tháng trước.

Cột 2 (họ tên): Ghi đầy đủ họ tên BN. Với những trẻ dưới 1 tuổi, nếu cần có thể ghi thêm tên mẹ hoặc người chăm sóc để tiện tìm kiếm và theo dõi.

Cột 3, 4 (tuổi): Ghi số tuổi ở cột (nam) nếu là BN nam, hoặc ghi số tuổi ở cột (nữ) nếu là BN nữ. Nếu trẻ em dưới 1 tuổi cần ghi rõ số tháng tuổi và dưới một tháng tuổi thì ghi ngày tuổi (ví dụ: trẻ được 28 ngày thì ghi 28ng, trẻ được 6 tháng tuổi thì ghi 6th).

Cột 5 (BHYT): Ghi toàn bộ số thẻ của bệnh nhân và mã thẻ.

Cột 6 (địa chỉ): Ghi địa chỉ thường trú của BN.

Cột 7 (nghề nghiệp): Ghi nghề nghiệp chính của BN, trong trường hợp một người bệnh đến khám có nhiều nghề thì ghi nghề nào mà sử dụng nhiều thời gian làm việc nhất

Cột 8 (dân tộc): Ghi cụ thể bệnh nhân là dân tộc gì (nùng, kinh, tày,…).

Cột 9 (triệu chứng): Ghi rõ các triệu chứng chính. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi cần ghi rõ dấu hiệu/hội chứng hoặc triệu chứng chính.

Cột 10 (chẩn đoán): Cần ghi rõ chẩn đoán sơ bộ hoặc phân loại của y tế cơ sở.

Cột 11 (phương pháp điều trị): Ghi rõ tên thuốc, số lượng (viên, ống), số ngày sử dụng . Đối với các loại vitamin thì chỉ cần vitamin gì không ghi liều lượng ngày sử dụng. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị bằng YHCT thì ghi tóm tắt như châm cứu, thuốc đông y hoặc thang thuốc.

Cột 12 (Y, bác sĩ khám bệnh): ghi rõ chức danh y hoặc bác sỹ và tên người khám bệnh.

Cột 13 (ghi chú): Nếu BN phải gửi tuyến trên, chết...

Cuối mỗi tháng kẻ suốt để phân biệt với tháng sau và tổng hợp một số thông tin chính như tổng số lần khám bệnh, một số bệnh tật chính để đưa vào báo cáo hàng tháng, quý, năm.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.