Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe 2024

Giấy khám sức khỏe của người lái xe, người điều khiển xe máy chuyên dùng

Tải về

Giấy khám sức khỏe của người lái xe, người điều khiển xe máy chuyên dùng 2024 là một loại giấy tờ chứng nhận rằng người đó đáp ứng đủ các tiêu chuẩn về sức khỏe để được thi cấp GPLX hoặc được phép tiếp tục điều khiển phương tiện. Các bạn có thể tham khảo đầy đủ nội dung của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe mới nhất được ban hành theo Thông tư 36/2024/TT-BYT trong bài viết dưới đây của Hoatieu.vn nhé.

Giấy khám sức khỏe người lái xe 2024

1. Mẫu giấy khám sức khỏe người lái xe 2024
2. Hướng dẫn cách viết giấy khám sức khỏe của người lái xe
3. Khám sức khỏe lái xe để làm gì?

Khám sức khỏe là một trong những điều kiện bắt buộc trong quá trình thi cấp giấy phép lái xe để tham gia giao thông. Chỉ những người có đủ sức khỏe mới được phép lái xe, những người mắc các bệnh lý có thể ảnh hưởng đến khả năng điều khiển phương tiện thì sẽ gặp rất nhiều hạn chế trong việc thi cấp GPLX.

Mời bạn xem thêm: Tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, người điều khiển xe máy chuyên dùng từ 1/1/2025

1. Mẫu giấy khám sức khỏe người lái xe 2024

Mẫu giấy khám sức khỏe người lái xe mới nhất 2024 hiện nay là mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe, người điều khiển xe máy chuyên dùng quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 36/2024/TT-BYT ngày 16/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế (chính thức có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2025).

Các bạn có thể chỉnh sửa mẫu giấy trên trang để bố sung thêm các thông tin cần thiết, phù hợp với mục đích sử dụng của mình. Mời bạn cùng tham khảo nội dung đầy đủ dưới đây.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ----------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...(1)..../GKSKLX/Mã Cơ sở khám chữa bệnh/Năm

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE, NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Ảnh

(4x6 cm) đóng dấu giáp lai hoặc Scan ảnh

(ảnh được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ khám sức khỏe)

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..................................................................

2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Ngày tháng năm sinh: (Tuổi: ....................................)

4. Số CCCD /CC/Hộ chiếu/Định danh công dân: .......(2) ........................

5. Cấp ngày .../.../...... Tại .........................................................................

6. Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................

7. Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ........(3) ..................................

...................................................................................................................

* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD/CC gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư không cần ghi mục 2, mục 5, mục 6

I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: .....................................................................................

..................................................................................................................................................

2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có/Không				Có/Không
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua				Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu				Bệnh tâm thần
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)				Mất ý thức, rối loạn ý thức
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng				Ngất, chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ hoặc ngất xỉu
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác				Bệnh tiêu hóa
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt stent mạch, ghép tim)				Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to
Tăng huyết áp				Tai biến mạch máu não hoặc liệt
Khó thở				Bệnh hoặc tổn thương cột sống
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính				Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
Bệnh thận, lọc máu				Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: .....................................................................................

..................................................................................................................................................

3. Câu hỏi khác (nếu có):

Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

..................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

.........., ngày ... tháng ... năm ........

Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần:

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

...........................

2. Thần kinh:

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

..........................

3. Mắt:

- Thị lực nhìn xa từng mắt:

+ Không kính: Mắt phải: ................. Mắt trái: ....................................

+ Có kính: Mắt phải: ...................... Mắt trái: .....................................

- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính ............. Có kính ....................

- Thị trường:

Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)		Thị trường đứng (chiều trên-dưới)
Bình thường	Hạn chế	Bình thường	Hạn chế

- Sắc giác

+ Bình thường □

+ Mù màu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □

Các bệnh về mắt (nếu có):

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

........................

4.Tai-Mũi-Họng

Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)

+ Tai trái: Nói thường: ..........m; Nói thầm: ...............m

+ Tai phải: Nói thường: .........m; Nói thầm: ..............m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

...........................

5. Tim mạch:

+ Mạch: .................................... lần/phút;

+ Huyết áp: ......................../.................................... mmHg

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

...........................

6. Hô hấp

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

...........................

7. Cơ Xương Khớp:

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

...........................

8. Nội tiết:

............................................................................................................

Kết luận .............................................................................................

...........................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ/Trưởng bộ phận
1. Xét nghiệm ma túy (Xét nghiệm sàng lọc và định tính các loại ma túy theo quy định của Bộ Y tế: Amphetamin, Marijuana, Morphin, Codein, Heroin) Kết quả: .............................................................................................
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở/huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác (điện não đồ, điện tim...) a) Kết quả: .........................................................................................
b) Kết luận: ........................................................................................

IV. KẾT LUẬN (4)

..................................................................................................................................................

(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 12 tháng kể từ ngày ký kết luận)

.........., ngày ... tháng ... năm ........
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

2. Hướng dẫn cách viết giấy khám sức khỏe của người lái xe

Hướng dẫn ghi đối với mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe, người điều khiển xe máy chuyên dùng

(1) Số: ........./GKSKLX/Mã Cơ sở khám chữa bệnh/Năm: Ghi số giấy khám theo quy tắc 5 (năm) số thứ tự tăng dần/GKSKLX/Mã CSKCB/Năm XX (VD: 00001/GKSKLX/34001/24).

(2) Số CCCD/CC/Hộ chiếu/Định danh công dân: Ghi số Chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Căn cước hoặc Hộ chiếu hoặc số Định danh công dân.

(3) Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: Ghi rõ hạng giấy phép lái xe đề nghị và ghi rõ cấp đổi hoặc cấp mới hoặc cấp lại.

(4) Kết luận: Ghi rõ kết luận về tình trạng sức khỏe để lái xe theo một trong các trường hợp sau:

+ Đủ điều kiện sức khỏe lái xe/điều khiển xe máy chuyên dùng hạng (ghi rõ hạng giấy phép lái xe).

+ Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe/điều khiển xe máy chuyên dùng hạng (ghi rõ hạng giấy phép lái xe).

+ Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe/điều khiển xe máy chuyên dùng hạng (ghi rõ hạng giấy phép lái xe) nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại).

+ Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng A1 đối với người khuyết tật điều khiển xe mô tô ba bánh dùng cho người khuyết tật.

+ Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng B đối với người khuyết tật điều khiển xe ô tô số tự động có kết cấu phù hợp với tình trạng khuyết tật.

3. Khám sức khỏe lái xe để làm gì?

Khám sức khỏe lái xe để thi giấy phép lái xe là thủ tục bắt buộc nhằm đảm bảo người đủ sức khỏe được điều khiển phương tiện tham gia giao thông theo quy định. Mục đích chính của khám sức khỏe lái xe là để đảm bảo an toàn giao thông, tránh các trường hợp cấp bằng lái xe không đúng, cấp cho người không đủ khả năng lái xe ô tô gây nguy hiểm cho người khác.

Một số trường hợp có thể không đủ điều kiện sức khỏe để cấp bằng lái xe như: không đủ thị lực (mắc bệnh về mắt và thị lực nghiêm trọng), không đủ tay chân, mắc bệnh lý về thần kinh nghiêm trọng, xét nghiệm phát hiện có chất kích thích thần kinh không được phép,... Kết quả khám sức khỏe đảm bảo là một trong những hồ sơ quan trọng để đăng ký thi cấp bằng lái xe.

Bên cạnh đó, khám sức khỏe lái xe cũng giúp cho phát hiện sớm bệnh tật. Qua quá trình khám, các bệnh lý tiềm ẩn như tim mạch, thần kinh, mắt... có thể được phát hiện sớm, giúp người lái có biện pháp điều trị kịp thời.

Trên đây hiện đang là mẫu giấy khám sức khỏe thi bằng lái xe đúng chuẩn mới nhất được HoaTieu.vn sưu tầm và tạo file tải về để các bạn thuận tiện hơn trong quá trình chuẩn bị hồ sơ thi lấy bằng lái. Bạn đọc tham khảo mẫu giấy khám sức khỏe bằng lái xe và hãy tải file về máy để tiện sử dụng nhé.

Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết khác tại mục Giao thông vận tải trong mục Biểu mẫu.