CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
—o0o—

..............., ngày… tháng…. năm…..

ĐƠN XIN XÁC NHẬN MẤT BẰNG LÁI XE

- Căn cứ Bộ luật Dân sự năm 2015;

- Căn cứ......................;

- Căn cứ tình hình thực tế........................

Tên tôi là:....................................................................... Sinh năm:......................

CCCD/CMND số:........................ Do CA....................................... Cấp ngày ...../...../..........

Địa chỉ thường trú:..............................................................................................................

Hiện tại cư trú tại:................................................................................................................

Số điện thoại liên hệ:...........................................................................................................

(Nếu là tổ chức thì trình bày những thông tin sau:

Tên tổ chức/Công ty/.....: ........................................................................................

Địa chỉ trụ sở:........................................................................................

Giấy Chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:...................... do Sở Kế hoạch và đầu tư...................... cấp ngày ...../...../..........

Hotline:.......................................... Số Fax (nếu có):..........................................

Người đại diện theo pháp luật: Ông/Bà............................... Chức vụ:.........................

CCCD/CMND số:........................ Do CA....................................... Cấp ngày ...../...../..........

Địa chỉ thường trú:..............................................................................................................

Hiện tại cư trú tại:................................................................................................................

Số điện thoại liên hệ:...........................................................................................................

Căn cứ đại diện:...............................................................................................................)

Là:...................................... (tư cách trong việc làm đơn, ví dụ, người đã báo mất bằng lái cho Công an xã/phường..................................... vào ngày..../...../....... theo ......................)

(Công ty) tôi xin trình bày với Quý cơ quan/Ông/Bà............................ sự việc sau:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

(Phần này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh dẫn tới việc bạn làm đơn xin xác nhận việc mất bằng lái xe, đó có thể là để bạn có căn cứ trình bày với lực lượng giao thông khi phải kiểm tra giấy tờ hoặc là do chủ thể có thẩm quyền cấp lại bằng lái x echo bạn có yêu cầu về xác nhận này trong hồ sơ xin cấp lại bằng lái xe,…).

Và vì những lý do sau:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

(Phần này bạn trình bày lý do dùng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền rằng yêu cầu xác nhận mà bạn đưa ra là hợp lý, hợp pháp)

(Công ty) Tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan/Ông/Bà/............................. xem xét trường hợp trên của ....................... và tiến hành xác nhận:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

(Phần này bạn đưa ra các thông tin mà bạn cần xác nhận, trong trường hợp của bạn, bạn phải đề nghị chủ thể có thẩm quyền xác nhận việc bạn bị mất bằng lái xe, và bạn phải trình bày các thông tin giúp chủ thể có thẩm quyền xác định cụ thể trường hợp của bạn có đúng là trường hợp mà chủ thể này đã nhận được thông báo mất trước đó không)

(Công ty) Tôi xin cam đoan những thông tin mà (công ty) tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.

Kính mong Quý cơ quan/Ông/Bà… xem xét và xác nhận thông tin mà (công ty) tôi đã nêu trên.

Xin trân trọng cảm ơn!

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI (CẤP LẠI) GIẤY PHÉP LÁI XE ⁽¹⁾

Kính gửi: Cục Đường bộ Việt Nam (Sở Giao thông vận tải...)

Tôi là:........................................................Quốc tịch:......................................................

Sinh ngày:...../…../..... Nam, Nữ: .....

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:......................................................................................

..........................................................................................................................................

Nơi cư trú:.........................................................................................................................

Số giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (hoặc hộ chiếu): ................ .............................................. cấp ngày ..... / ..... /.....

Nơi cấp:............................. Đã học lái xe tại:................................................năm.............

Hiện đã có giấy phép lái xe hạng:........................................................số:........................

do:............................................................................................... cấp ngày...../...../...........

Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng:......................

Lý do:.................................................................................................................................

Xin gửi kèm theo:

- 01 Giấy chứng nhận sức khỏe;

- Bản sao chụp giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy phép lái xe sắp hết hạn;

- Hồ sơ gốc lái xe;

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm⁽²⁾.

Ghi chú:

(1): Mẫu này dùng chung cho trường hợp lập lại hồ sơ mới.

(2): Trường hợp giả khai báo mất hoặc tẩy xóa, làm sai lệch các thông tin trên giấy phép lái xe; sử dụng giấy phép lái xe giả hoặc hồ sơ lái xe giả; có hành vi cố tình gian dối khác để được đổi, cấp lại giấy phép lái xe, ngoài việc bị Tổng cục Đường bộ Việt Nam hoặc Sở Giao thông vận tải ra quyết định tịch thu giấy phép lái xe và hồ sơ gốc còn phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và không được cấp giấy phép trong thời hạn 05 năm kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm; khi có nhu cầu cấp lại giấy phép lái xe phải học và sát hạch như trường hợp cấp giấy phép lái xe lần đầu.