Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh
Giấy khám sức khỏe cho học sinh
Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh là mẫu giấy được lập ra để ghi chép lại việc khám sức khỏe của học sinh. Mẫu giấy khám sức khỏe nêu rõ thông tin của học sinh, tiền sử bệnh tật, nội dung khám bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh như sau:
..................... ..................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số: /GKSK-......... |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa): ...................................................................................
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:........................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...............cấp ngày..../.../....
Tại .................................................................................................................
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ: ........................................................
Chỗ ở hiện tại: ..............................................................................................
Lý do khám sức khỏe: ..................................................................................
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ..........................................................
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: ......................)
b) Tiêm chủng:
STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
Có | Không | Không nhớ rõ | ||
1 | BCG | |||
2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
3 | Sởi | |||
4 | Bại liệt | |||
5 | Viêm não Nhật Bản B | |||
6 | Viêm gan B | |||
7 | Các loại khác |
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
- Không □
- Có □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
......................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
................, ngày...tháng...năm... | |
Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ) (Ký và ghi rõ họ, tên) |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ............................cm; Cân nặng: .................. kg; Chỉ số BMI: ........
Mạch: .....................lần/phút; Huyết áp:.................. /.................. mmHg
Phân loại thể lực:......................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG
1. Nhi khoa a) Tuần hoàn: ............................................................................... b) Hô hấp: .................................................................................... c) Tiêu hóa: ................................................................................. d) Thận-Tiết niệu:............................................................................. đ) Thần kinh-Tâm thần: ................................................................................................ e) Khám lâm sàng khác:............................................................................................... 2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:..........Mắt trái: ...........Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái ................ b) Các bệnh về mắt (nếu có):.......................................................... 3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:................m; Nói thầm:........................m Tai phải: Nói thường:...............m; Nói thầm:.......................m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……....................................………......................................... 4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên:....................................................... + Hàm dưới: ................................................................................. b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)....................................... ....................................................................................................... | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ .................. .................. .................. |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả:............................................................................................ ......................................................................................................... .......................................................................................................... | ........................... ........................... ........................... ........................... |
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe bình thường..........................................................................
Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:...................................................
.............., ngày...tháng...năm... | |
NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh
Tham khảo thêm
Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất 2024 Giấy chứng nhận sức khỏe mới nhất theo Thông tư 32/2023/TT-BYT
Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe Giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới
Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự năm 2024 mới nhất Mẫu phiếu kiểm tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự theo Thông tư 105/2023/TT-BQP
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu quyết định kiểm tra tài chính Đảng 2024 mới nhất
-
Mẫu công văn đề nghị khen thưởng 2024
-
Mẫu phiếu biểu quyết xếp loại chất lượng đảng viên 2024 mới nhất
-
Mẫu số 10/QTDA: Báo cáo kết quả phê duyệt tổng quyết toán vốn đầu tư dự án quan trọng quốc gia 2024
-
Mẫu biên bản nghiệm thu và giao nhận tài sản cố định 2024
-
90+ Mẫu bìa bài tập lớn đẹp năm 2024
-
Báo cáo thực hiện Nghị định số 56/2012/NĐ-CP của Chính phủ 2024
-
7 Bản cam kết không sử dụng pháo nổ 2024
-
Tờ trình đề nghị khen thưởng năm 2024
-
Mẫu thông báo chương trình tất niên 2023