Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

Mẫu giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Giấy khám sức khỏe cho học sinh là biểu mẫu được sử dụng để ghi nhận và xác nhận tình trạng sức khỏe của học sinh sau khi thực hiện khám tại cơ sở y tế có thẩm quyền. Đây là một trong những giấy tờ quan trọng thường được yêu cầu trong quá trình nhập học, chuyển trường, tham gia các hoạt động giáo dục hoặc hoàn thiện hồ sơ theo quy định của nhà trường. Nội dung của mẫu giấy bao gồm các thông tin cơ bản về học sinh, tiền sử bệnh lý, kết quả thăm khám lâm sàng, đánh giá sức khỏe tổng quát và kết luận của bác sĩ. Việc sử dụng đúng mẫu giấy khám sức khỏe giúp bảo đảm tính đầy đủ, chính xác của hồ sơ và tạo thuận lợi trong quá trình xét duyệt, quản lý thông tin sức khỏe học sinh. Mời các bạn cùng tham khảo biểu mẫu trong bài viết dưới đây của Hoatieu.vn.

Giấy khám sức khỏe cho học sinh

1. Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh
2. Hồ sơ khám sức khỏe cho học sinh gồm những gì?

Với mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh đơn giản dưới đây, các bạn có thể tải về file Word, PDF theo đường liên kết trong bài viết hoặc trực tiếp sử dụng, chỉnh sửa các thông tin vào mẫu ngay trên trang của Hoatieu.vn.

1. Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

Tại Khoản 2 Điều 36 Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định về nội dung khám sức khỏe như sau:

Đối với khám sức khỏe cho người chưa đủ 18 (mười tám) tuổi nhưng không thuộc trường hợp khám sức khỏe định kỳ: Khám theo nội dung ghi trong giấy khám sức khỏe quy định tại Mẫu số 02 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư này.

Như vậy, theo quy định trên thì nội dụng khám sức khỏe cho học sinh sẽ được thực hiện theo mẫu giấy khám sức khỏe kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT dưới đây:

..................... ...................... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ......./GKSK-.........

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Ảnh

(4 x 6 cm) (đóng dấu ráp lai hoặc Scan ảnh

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ....................................................................

2. Giới tính: Nam □ Nữ □; 3. Sinh Ngày tháng năm; Tuổi:..........................

4. Số CMND/CCCD /Hộ chiếu/định danh CD : ..........................................

5. Cấp ngày....../..../.............. Tại.................................................................

6. Chỗ ở hiện tại:........................................................................................

7. Chỗ ở hiện tại:........................................................................................

* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phần HÀNH CHÍNH nêu trên chỉ cần ghi các mục (1) Họ và tên, (3) Ngày tháng năm sinh, (4) số định danh công dân.

8. Lý do khám sức khỏe:............................................................................

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình

Có ai trong gia đình mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm không:

a) Không □ b) Có □ ; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: .............................................

............................................................................................................................................

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường.

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa cân; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt; Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (Nếu có cần ghi rõ tên bệnh: ........................................................

............................................................................................................................................

b) Tiêm chủng:

STT	Loại vắc xin	Tình trạng tiêm/uống vắc xin
STT	Loại vắc xin	Có	Không	Không nhớ rõ
1	BCG
2	Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3	Sởi
4	Bại liệt
5	Viêm não Nhật Bản B
6	Viêm gan B
7	Các loại khác

c) Tiền sử bệnh/tật: (Các bệnh bẩm sinh và mãn tính)

- Không

- Có

Nếu “có”: ghi cụ thể tên bệnh

............................................................................................................................................

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

............................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

.......... ngày..... tháng.... năm ......
Người đề nghị khám sức khỏe
(Hoặc cha/mẹ hoặc người giám hộ)
(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

- Chiều cao:................... cm; - Cân nặng:..................... Kg;

- Chỉ số BMI: ..................

- Mạch: ........................... lần/phút; - Huyết áp:.........../................ mmHg

Phân loại thể lực: ..............................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám		Họ tên và chữ ký của Bác sỹ chuyên khoa
1. a)	Nhi khoa
	Tuần hoàn

b)	Hô hấp

c)	Tiêu hóa

d)	Thận-Tiết niệu

đ)	Thần kinh

e)	Tâm thần

g)	Khám lâm sàng khác

2.	Mắt:
Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải........... Mắt trái.............. Có kính: Mắt phải......... Mắt trái.................
Các bệnh về mắt (nếu có):

3.	Tai - Mũi - Họng
Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường................................. m; Nói thầm.................... m Tai phải: Nói thường................................ m; Nói thầm.................... m
Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):

4.	Răng - Hàm - Mặt
Kết quả khám: Hàm trên: ........................................................... Hàm dưới: ..........................................................
Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

Kết quả: ..................................................................

IV. KẾT LUẬN CHUNG:

Sức khỏe bình thường:

............................................................................................................................................

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý: ............................................................................

............................................................................................................................................

........ ngày.... tháng.... năm......
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

2. Hồ sơ khám sức khỏe cho học sinh gồm những gì?

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 34 Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định về hồ sơ khám sức khỏe như sau:

2. Hồ sơ khám sức khỏe của người chưa đủ 18 (mười tám) tuổi là giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Mẫu số 02 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư này, có dán ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ khám sức khỏe.

Theo đó, hồ sơ khám sức khỏe cho học sinh bao gồm mẫu giấy khám sức khỏe có dán ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ KSK.

Lưu ý: Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 38 Thông tư 32/2023/TT-BYT thì giấy khám sức khỏe dành cho học sinh sẽ có giá trị trong thời hạn 12 (mười hai) tháng kể từ ngày ký kết luận sức khỏe.

Trên đây Hoatieu.vn đã giới thiệu đến bạn đọc Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh mới nhất. Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Thủ tục hành chính trong mục Biểu mẫu nhé.

Tham khảo thêm

Đánh giá bài viết

3 20.182

Chia sẻ:

Nguyễn Linh An
Ngày: 15/06/2026
Tham vấn:

Đinh Ngọc Tùng

Tải về

Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :

Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh

279,7 KB 26/11/2024 9:30:00 SA

Mẫu giấy khám sức khỏe cho học sinh (PDF)

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!