Mẫu giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho người từ đủ 06 tuổi đến dưới 18 tuổi

Mẫu số 02

Giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho người từ đủ 06 tuổi đến dưới 18 tuổi

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 06 TUỔI ĐẾN DƯỚI 18 TUỔI

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….………………………...…....………

2. Giới tính: □ Nam □ Nữ 3. Ngày tháng năm sinh ……………..…; Tuổi:.........................

4. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……...………… ..........................

5. Cấp ngày....../..../.............. Nơi cấp…………………………………….

6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng.................................................

8. Nguồn chi trả:.....................

9. Nhóm máu: ............................( nếu có)

10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:........................phường/ xã:......................số nhà/ thôn/ xóm...............

11. Họ tên người đi cùng trẻ/ Người giám hộ (đối với trẻ ≤16 tuổi): ....................................

12. Mối quan hệ với trẻ: □Cha □Mẹ □Ông/bà □Anh/chị □Họ hàng □Khác

13. Lý do khám sức khỏe:...............................................................................

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình

Có ai trong gia đình mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm không:

a) □ Không b) □ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

□ Bình thường.

□ Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa cân; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt; Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (Nếu có cần ghi rõ tên bệnh): ………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

b) Tiêm chủng:

c) Tiền sử bệnh/tật: (Các bệnh bẩm sinh và mãn tính)

□ Không

□ Có

Nếu “có”: ghi cụ thể tên bệnh

…………………………………………………………………………………………………

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không?

□ Không

□ Có

Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

........................................................................