Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe
Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe
hoatieu.vn xin giới thiệu Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe với mục đích chứng nhận đảm bảo sức khỏe để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới. Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe này được ban hành kèm theo Quyết định số 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y Tế.
Thông tư 91/2015/TT-BGTVT về tốc độ, khoảng cách an toàn xe cơ giới tham gia giao thông
Thông tư 79/2015/TT-BGTVT Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về Trung tâm sát hạch lái xe cơ giới đường bộ
Hình ảnh mẫu giấy chứng nhận sức khỏe:
BỘ Y TẾ: | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ
(Điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới)
Họ và tên: ....................................................…....................................... Bí danh: ................................................................................................. Ngày/tháng/năm sinh: ............................................................................. Cơ quan công tác: .................................................................................. Quê quán: ............................................................................................. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................. |
I. TIỂU SỬ BẢN THÂN
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
II. KHÁM
1. Thể lực:
Chiều cao: ......................................................... cm. Cân nặng:......................... kg
Vòng ngực trung bình: ....................................................................................... cm
Lực bóp tay thuận: ............................................................................................. kg
Lực bóp tay không thuận: .................................................................................. kg
Lực kéo thân: .................................................................................................... kg
2. Mắt:
Thị lực: Mắt phải không kính: .......................................Có kính ..............................................
Mắt trái không kính: ...................................................Có kính ....................................
Loại kính: ...................................................................... Số:..................................................
Sắc giác: ...............................................................................................................................
Bệnh ở mắt: ...........................................................................................................................
3. Tai mũi họng:
Tai phải nghe nói thường cách ..........................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m
Tai phải trái nói thường cách ............................m, nghe nói thầm thì cách ...................... m
Bệnh tai: ................................................................................................................................
Bệnh mũi: ..............................................................................................................................
Bệnh họng: ............................................................................................................................
4. Răng - Hàm - Mặt:
Hàm trên: ..............................................................................................................................
Hàm dưới: ............................................................................................................................
5. Tâm thần kinh:
Động kinh: ........................................................... Tê liệt .........................................................
Phản xạ: Tay ...........................................................................................................................
Chân .......................................................................................................................................
Các bệnh về thần kinh: .............................................................................................................
Các bệnh về tâm thần: ..............................................................................................................
6. Tuần hoàn: Đo lần 1 Đo lần 1
Mạch: Đo lần 2 Đo lần 2
Huyết áp tối đa: ....................... đo lần 3 ...................... tối thiểu .................. đo lần 3..................
Bệnh tim: .................................................................................................................................
Bệnh mạch máu: ......................................................................................................................
7. Vận động:
Khớp: .......................................................................................................................................
Xương cơ: .................................................................................................................................
8. Các bệnh khác:
Hô hấp: ......................................................................................................................................
Tiêu hoá: ....................................................................................................................................
Tiết niệu sinh dục: ......................................................................................................................
Bệnh ngoài da hoa liễu: ..............................................................................................................
Các bộ phận khác: .....................................................................................................................
9. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
.................................................................................................................................................
III. KẾT LUẬN
(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới không ? điều khiển được loại phương tiện nào ?)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Ngày....tháng ….năm ….
Trưởng khoa
(ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Các bác sỹ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ "Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới" đã được ban hành theo quyết định số: 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y tế.
Tham khảo thêm
Sổ theo dõi người lao động nước ngoài Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-LĐTBXH hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 102/2013/NĐ-CP
Báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau, thai sản và trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe Ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội
Mẫu 07/PLI: Báo cáo tình hình người lao động nước ngoài Mẫu báo cáo tình hình người lao động nước ngoài
7 mẫu Nội quy lao động mới nhất 2024 và các vấn đề liên quan Hồ sơ đăng ký nội quy lao động công ty
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu lý lịch cá nhân 2024
-
Phiếu gửi điện tử Grab [Cập nhật 2024 )
-
8 Mẫu thông báo nghỉ lễ cho khách hàng 2024
-
Mẫu bản báo cáo tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học
-
Mẫu cam kết an toàn phòng cháy chữa cháy 2024 mới nhất
-
Mẫu giấy phép tạm thời đi khỏi nơi cư trú 2024 mới nhất
-
Mẫu giấy mời tham dự đại hội bầu Ban chấp hành nhiệm kỳ mới
-
Lời dẫn văn nghệ ngày hội đại đoàn kết toàn dân tộc 2024 hay nhất
-
Đơn đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật 2024
-
Giấy ủy quyền ký giấy tờ 2024