Mẫu đơn đề nghị giám định sức khỏe (mới cập nhật 2025)

Mẫu đơn đề nghị về việc giám định sức khỏe là gì? Mẫu đơn đề nghị về việc giám định sức khỏe gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo và tải mẫu chi tiết trong bài viết dưới đây của Hoatieu.vn

1. Mẫu đơn đề nghị khám giám định sức khỏe

Mẫu đơn đề nghị giám định sức khỏe là văn bản do cá nhân lập ra, gửi đến cơ quan có thẩm quyền để được khám giám định sức khỏe, làm căn cứ để tiến hành các thủ tục khác theo quy định của pháp luật như: thủ tục nghỉ hưu sớm, lấy bảo hiểm xã hội một lần, hưởng chế độ tử tuất, chế độ tai nạn lao động, tuyển sinh vào các trường sĩ quan quân đội, tham gia nghĩa vụ quân sự...

2. Mẫu đơn đề nghị khám giám định cho người lao động năm 2025

Mẫu đơn đề nghị khám giám định cho người lao động nằm tại phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT của Bộ Y tế.

Cách điền đơn đề nghị khám giám định cho người lao động

[1] Điền tên người lao động lập giấy đề nghị khám giám định.

[2] Ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc mã số bảo hiểm xã hội.

Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

[3] Ghi rõ ngành nghề/công việc hiện đang làm, có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

[4] Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

[5] Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau:

- Tai nạn lao động.

- Bệnh nghề nghiệp.

- Hưu trí.

- Tuất.

- Hưởng bảo hiểm xã hội một lần.

- Hưởng chế độ thai sản.

[6] Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật (xem chi tiết tại khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 9, khoản 10 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT)).

[7] Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ tệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có).

Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

[8] Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

3. Mẫu Đơn đề nghị giám định sức khỏe tuyển sinh quân sự

Đơn đề nghị giám định sức khỏe nghĩa vụ quân sự là Mẫu 8 nằm trong Phụ lục V Thông tư 105/2023-TT/BQP có hiệu lực từ ngày 1/1/2024 do thí sinh lập ra gửi đến Hội đồng giám định y khoa của bệnh viện quân y trong trường hợp thí sinh còn vướng mắc về kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự của mình. 

Quyết định của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh là kết luận cuối cùng ngoài Quân đội về khiếu nại sức khỏe của thí sinh là thanh niên ngoài Quân đội dự tuyển tuyển sinh quân sự.

Tuy nhiên, ngoài Đơn đề nghị giám định sức khỏe tuyển sinh quân sự, trong bộ hồ sơ nộp lên cơ quan chức năng đề nghị giám định sức khỏe tuyển sinh quân sự, thí sinh cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ căn cứ theo Khoản 3 Điều 10 Thông tư 105/2023/TT-BQP:

- Đơn đề nghị giám định cá nhân (theo Mẫu 8 Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư 105/2023/TT-BQP);

- Văn bản đề nghị của Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp huyện;

- Bản sao hợp lệ Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự, Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị hoặc Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự (tùy theo nội dung đề nghị giám định).

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

• Đơn đề nghị giám định lại thương tật
• Mẫu giấy đề nghị giám định sức khỏe để nghỉ hưu trước tuổi