Mẫu sổ khám bệnh định kỳ 2024

Sổ khám sức khỏe

Tải về

Sổ khám bệnh là mẫu sổ được bệnh viện lập ra để dành cho bệnh nhân khi tới khám và chữa bệnh tại bệnh viện. Mẫu sổ nêu rõ thông tin người bệnh, chẩn đoán các bệnh, chỉ định điều trị, bác sĩ khám bệnh... Hoatieu.vn mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu sổ khám bệnh mới nhất được sử dụng tại đây.

Sổ khám bệnh sẽ ghi lại các thông tin bệnh tật, hướng điều trị của bệnh nhân khi tới khám và chữa bệnh. Từ đó các bác sĩ cũng có thể dễ dàng nắm bắt được tình hình của bệnh nhân và thông tin của bệnh nhân để có thể theo dõi tình trạng và xử lý kịp thời nhất. Mời các bạn tải về để tiện sử dụng.

1. Mẫu sổ khám bệnh định kỳ

Mẫu sổ khám bệnh định kỳ hay còn được gọi là sổ khám sức khỏe định kỳ - Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Với mẫu sổ dưới đây, các bạn có thể tải về file sổ khám bệnh Word, PDF theo đường liên kết trong bài viết hoặc trực tiếp sử dụng, chỉnh sửa các thông tin vào mẫu ngay trên trang của Hoatieu.vn.

Mẫu số 03

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Ảnh

(4 x 6 cm)
(đóng dấu ráp lai hoặc Scan ảnh

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ...........................................................

2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh Ngày tháng năm (Tuổi:...............................)

4. Số CMND/CCCD /Hộ chiếu/định danh CD : ..........................

5. Cấp ngày....../..../.............. Tại...................................................

6. Chỗ ở hiện tại:............................................................................;

Số điện thoại liên hệ: ......................................................................

* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phần HÀNH CHÍNH nêu trên chỉ cần ghi mục (1) Họ và tên, (3) Ngày tháng năm sinh, (4) số định danh công dân

7. Nghề nghiệp: ...................................................................................................................

8. Nơi công tác, học tập: .....................................................................................................

9. Ngày bắt đầu vào làm việc tại đơn vị hiện nay: ....... /....... / ................................

10. Nghề, công việc trước đây (liệt kê công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a) .......................................................................................................................... thời gian làm việc.... năm...... tháng từ ngày ........./..... /...... đến.... /...... / ............

b) .......................................................................................................................... thời gian làm việc.... năm...... tháng từ ngày ......./..... /......... đến.... /....... / ............

11. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ......................................................................................

..............................................................................................................................................

12. Tiền sử bệnh, tật của bản thân:

Tên bệnh	Phát hiện năm	Tên bệnh nghề nghiệp	Phát hiện năm
a)		a)
b)		b)
c)		c)
d)		d)

Người lao động xác nhận
(Ký và ghi rõ họ, tên)

........ ngày..... tháng.... năm......
Người lập sổ KSK định kỳ
(Ký và ghi rõ họ, tên)

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

(Bác sỹ khám sức khỏe hỏi và ghi chép)

..............................................................................................................................................

Tiền sử sản phụ khoa (Đối với nữ):

- Bắt đầu thấy kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi:

□

- Tính chất kinh nguyệt: Đều □ Không đều □

Chu kỳ kinh:

□

ngày

Lượng kinh:

□

ngày

Đau bụng kinh: Có □ Không □

- Đã lập gia đình: Có □ Chưa □

- PARA:

□

- Số lần mổ sản, phụ khoa: Có □ Ghi rõ: ............................................. Chưa □

- Có đang áp dụng BPTT không? Có □ Ghi rõ: ........................................ Không □

II. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ....................cm; Cân nặng:....................... Kg; Chỉ số BMI: ..................

Mạch:............................................ lần/phút; Huyết áp:........... /..................mmHg

Phân loại thể lực:

..............................................................................................................................................

III. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám phải khám đầy đủ các nội dung theo chuyên khoa để khẳng định có/hay không có bệnh, tật theo quy định tại Quyết định...		Họ tên và chữ ký của Bác sỹ chuyên khoa
1.	Nội khoa
a)	Tuần hoàn
	Phân loại
b)	Hô hấp
	Phân loại
c)	Tiêu hóa
	Phân loại
d)	Thận-Tiết niệu
	Phân loại
đ)	Nội tiết
	Phân loại
e)	Cơ - xương - khớp
	Phân loại
g)	Thần kinh
	Phân loại
h)	Tâm thần
	Phân loại
2.	Ngoại khoa, Da liễu: - Ngoại khoa:.......................................................................... Phân loại: - Da liễu:............................................................................. Phân loại:
3.	Sản phụ khoa: Chi tiết nội dung khám theo danh mục tại phụ lục XXV ban hành kèm theo Thông tư này. Phân loại: ...............................................................
4.	Mắt:
Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải........... Mắt trái.............. Có kính: Mắt phải......... Mắt trái.................
Các bệnh về mắt (nếu có):
Phân loại:
5.	Tai - Mũi - Họng
Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường.................. m; Nói thầm.................... m Tai phải: Nói thường...................... m; Nói thầm.................... m
Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):
Phân loại:
6.	Răng - Hàm - Mặt
Kết quả khám: Hàm trên: ...................................................................................................... Hàm dưới: ......................................................................................................
Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):
Phân loại

IV. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

* Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

a) Kết quả: ....................................................................................................

......................................................................................................................

b) Đánh giá: ..................................................................................................

......................................................................................................................

V. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:¹ .....................................................................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có):² ................................................................................................

..............................................................................................................................................

NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

___________________

¹ Phân loại sức khỏe theo quy định của Bộ Y tế

² Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh (nếu có).

2. Hồ sơ khám bệnh định kỳ

Tại Khoản 4 Điều 34 Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định đối với người được khám sức khỏe định kỳ, hồ sơ khám sức khỏe bao gồm:

- Sổ khám sức khỏe định kỳ theo Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT;

- Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc đối với trường hợp khám sức khỏe định kỳ đơn lẻ hoặc có tên trong danh sách khám sức khỏe định kỳ do cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc xác nhận để thực hiện khám sức khỏe định kỳ theo hợp đồng.

Khám bệnh định kỳ là một trong những thói quen tốt nhất để bảo vệ sức khỏe.

Khám bệnh định kỳ sẽ giúp phát hiện sớm các bệnh lý tiềm ẩn, đặc biệt là các bệnh mãn tính như tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch, ung thư, thường không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn đầu. Từ đó đưa ra hướng điều trị kịp thời, giúp quá trình điều trị đơn giản và hiệu quả hơn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tăng khả năng chữa khỏi. Do vậy bạn nên có thói quen đi khám bệnh định kỳ để đảm bảo bản thân được khỏe mạnh.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Thủ tục hành chính trong chuyên mục Biểu mẫu nhé.