5 Mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án năm 2024

Đơn xin sao hồ sơ bệnh án, Đơn xin cấp hồ sơ bệnh án được viết như thế nào khi người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân muốn được cấp lại hồ sơ bệnh án? Trong bài viết dưới đây, Hoatieu.vn xin gửi tới bạn đọc Mẫu đơn xin sao trích lục hồ sơ bệnh án và cách viết.

1. Đơn xin sao hồ sơ bệnh án là gì

Mỗi cá nhân đều một hồ sơ bệnh án sau khi điều trị bệnh, thương tật tại bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh. Khi người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh có nhu cầu được sao lại hồ sơ bệnh án dùng trong một số trường hợp cần thiết, ví dụ như để bổ sung vào hồ sơ làm giám định y khoa, hồ sơ xin nghỉ làm hưởng bảo hiểm xã hội, thủ tục xin miễn giảm trách nhiệm hình sự, hành chính..., người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh cần làm Đơn xin sao hồ sơ bệnh án gửi tới bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh.

Bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án khi được người bệnh yêu cầu, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.

Việc xin cấp hồ sơ bệnh án, sao hồ sơ bệnh án thường không mất phí, ngoại trừ bệnh viện hoặc cơ sở khám chữa bệnh có quy định riêng. Để nắm rõ hơn các quy định liên quan, người có nhu cầu xin trích lục hồ sơ bệnh án cần liên hệ trực tiếp đến cơ sở y tế đang lưu trữ hồ sơ bệnh án của mình để được hướng dẫn chi tiết.

2. 5 mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án mới nhất

Mời các bạn tham khảo nội dung mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án:

Mẫu 1:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN

Kính gửi:

- Bệnh viện ……………………………………….

- UBND Phường …………………………………

Tôi là: …………………. Nam/Nữ: ………………..............................................................

Sinh ngày: …………….. Dân tộc: ………………..............................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...................

Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….......................

Tôi xin trình bày với quý cấp một việc như sau:

Ngày … tháng … năm … cha tôi là:

Ông: ………………….. Nam/Nữ: …………………...........................................................

Sinh ngày: ……………. Dân tộc: …………………...........................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...................

Chổ ở hiện tại: …………………………………………………………………......................

Là Thương Binh hạng: ....… Bệnh Binh: …....................................................................

Có nhập viện cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện đa khoa ……………….. tại buồng bệnh số … khoa ………………………… cho đến ngày … tháng … năm … cha tôi đã được xuất viện. Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh án để tôi nộp cho qúy cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ đối với …………….. Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.

Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách niệm trước pháp luật.

………….., ngày … tháng … năm …

XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG

NGƯỜI LÀM ĐƠN

Mẫu 2:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập –Tự Do-Hạnh Phúc

---o0o---

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

TRÍCH LỤC HỒ SƠ BÊNH ÁN

Kính Gửi:- UBND Xã (phường).................(nơi cư trú)
- Bệnh viện đa khoa tỉnh............

Tên tôi là:.....................................................................................................................

Địa chỉ thường trú:.......................................................................................................

Quan hệ với người bệnh (nếu làm hộ người bệnh):....................................................

Ngày…… tháng…… năm……. đến ngày……tháng…….năm…….

Tôi đã điều trị nội trú tại Khoa……....…Bệnh viên đa khoa tỉnh .................................

Nhằm hoàn thiện hồ sơ………..…….Tôi cần bản trích lục hồ sơ bệnh án đợt điền trị nội trú kể trên. Đề nghị bệnh viện cung cấp để tôi giải quyết quyền lợi cá nhân. Tôi xin cam kết những điều đã trình bày là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

............, ngày... tháng... năm.....

Xác nhận của xã phường

(Ký và ghi rõ họ tên)

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu 3: 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

————–o0o————–

………, ngày … tháng … năm..…

ĐƠN XIN CUNG CẤP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN

Kính gửi: Bệnh viện ………………………

Tôi là: ………………………........…… Sinh ngày: ………………………................................

Chứng minh nhân dân số: …………… Ngày cấp: ……..........…. Nơi cấp: ……………........

Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………….................................

Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………...........................................

Điện thoại liên hệ: ………………………… Email: ……………………………….....................

Lý do xin cung cấp hồ sơ bệnh án:

Ngày … tháng … năm … đến ngày …. tháng …. năm …., tôi có thực hiện khám, chữa bệnh tại Bệnh viện ……………..........……., cụ thể, tôi đã khám và điều trị tại khoa …………............… và nằm viện điều trị tại phòng …………. do bác sĩ …….......................………………. và điều dưỡng …………….....................…. theo dõi, khám chữa.

Nay vì lý do: ……………………........………………… nên tôi muốn xem lại và xin thông tin về hồ sơ bệnh án của mình.

Do vậy, bằng đơn này, tôi kính mong Bệnh viện xem xét và giải quyết đề nghị này của tôi và sớm cung cấp cho tôi những thông tin về hồ sơ bệnh án của mình.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu 4: 

Đơn xin sao lục hồ sơ bệnh án - Mẫu 4
Đơn xin sao lục hồ sơ bệnh án - Mẫu 4

Mẫu 5:

Đơn xin trích lục hồ sơ bệnh án

Mời các bạn tải file doc, pdf để xem chi tiết

3. Cách viết đơn xin sao lục hồ sơ bệnh án

Đơn xin cung cấp hồ sơ bệnh án không có quy định mẫu chung cụ thể, thông thường mỗi bệnh viện sẽ có mẫu riêng khác nhau. Nội dung trên đơn ngắn gọn, đơn giản nhưng vẫn phải đảm bảo đủ thông tin và tính chính xác gồm:

  • Thông tin cá nhân của người yêu cầu xin trích lục hồ sơ bệnh án: họ tên, năm sinh, số CCCD, địa chỉ, số điện thoại, là người bệnh hay người nhà bệnh nhân.
  • Thông tin đã điều trị tại khoa nào, bệnh viện nào, trong thời gian bao lâu; mã bệnh nhân.
  • Lý do xin cấp hồ sơ bệnh án: xin cấp hồ sơ bệnh án để làm thủ tục xác minh tình trạng sức khỏe hiện tại hoặc trong quá khứ để được hưởng một số chính sách, quyền lợi nhất định. Thủ tục chủ yếu là thủ tục hồ sơ nhập ngũ, hưởng chế độ bảo hiểm, thủ tục xin miễn giảm trách nhiệm hình sự...

Người xin cấp hồ sơ bệnh án tuyệt đối không được đòi hỏi thêm bớt hay chỉnh sửa bất kỳ nội dung nào trên hồ sơ bệnh án.

4. Thủ tục trích sao hồ sơ bệnh án

4.1. Giấy tờ cần chuẩn bị để xin cung cấp hồ sơ bệnh án

  • Đơn đề nghị trích sao hồ sơ bệnh án
  • Giáy ra viện (bản chính) để đối chiếu và bản sao có công chứng (để lưu vào hồ sơ của bệnh viện)
  • Chứng minh thư/Thẻ căn cước công dân của người có yêu cầu trích sao: Bản chính (đối chiếu) và bản sao có công chứng (lưu vào hồ sơ)
  • Giấy ủy quyền có xác nhận của UBND xã/phường nơi cư trú hoặc các loại giấy tờ chứng minh quan hệ nhân thân (Giấy khai sinh, Giấy đăng ký kết hôn, Sổ hộ khẩu…). Trong trường hợp người đề nghị trích sao hồ sơ bệnh án không phải bệnh nhân trực tiếp điều trị tại Bệnh viện.
  • Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức: Trong trường hợp cơ quan, tổ chức xin cung cấp thông tin điều trị của người bệnh

4.2. Các bước xin cấp hồ sơ bệnh án

- Bước 1: Điền đơn xin trích sao hồ sơ bệnh án

Bệnh nhân hoặc người nhà của bệnh nhân điền đơn đề nghị trích sao hồ sơ bệnh án, và ký tên xác nhận trên đơn xin.

- Bước 2: Nộp đơn xin trích sao hồ sơ bệnh án

Bệnh nhân hoặc người nhà của bệnh nhân mang đơn xin trích sao hồ sơ bệnh án đến bộ phận nhận hồ sơ tại bệnh viện. Bộ phận nhận hồ sơ sẽ kiểm tra thông tin trên đơn và xử lý theo thủ tục quy định.

- Bước 3: Thanh toán chi phí

Bệnh nhân hoặc người nhà của bệnh nhân phải thanh toán chi phí trích sao hồ sơ bệnh án tại khoa vật tư y tế theo mức giá quy định (tùy thuộc vào mỗi cơ sở khám chữa bệnh)

- Bước 4: Xử lý đơn xin trích sao hồ sơ bệnh án

Sau khi bệnh nhân hoàn thành các thủ tục trên, bộ phận nhận hồ sơ sẽ xử lý đơn xin trong vòng 3-5 ngày làm việc tùy theo quy định của bệnh viện. Hồ sơ bệnh án sau khi được trích sao sẽ được bàn giao lại cho người đăng ký.

5. Có thể uỷ quyền lấy hồ sơ bệnh án không?

Theo quy định pháp luật, không có căn cứ nào nghiêm cấm việc uỷ quyền trong việc sao lưu, trích lục hồ sơ bệnh án, vì thế người bệnh nếu không thể tự mình thực hiện việc xin lấy hồ sơ bệnh án có thể uỷ quyền cho một người khác làm thay mình.

Lưu ý, văn bản uỷ quyền phải hợp pháp, hợp lệ và được công chứng theo đúng quy định của Luật Công chứng. Trường hợp người xin cấp hồ sơ bệnh án là bố mẹ, chồng, anh em bệnh nhân thì không cần công chứng giấy ủy quyền, chỉ cần xuất trình giấy khai sinh, giấy đăng ký kết hôn hoặc hộ khẩu của bệnh nhân.

Trên đây Hoatieu.vn đã giới thiệu đến bạn đọc 5 Mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án năm 2024. Mời bạn đọc đón xem các nội dung khác tại mục Biểu mẫu.

Đánh giá bài viết
2 34.794
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.
0 Bình luận
Sắp xếp theo