Giấy đề nghị khám giám định năm 2023

Giấy đề nghị khám giám định sức khỏe được sử dụng khi người lao động muốn khám giám định, đơn đề nghị này sẽ được gửi cho cơ quan chức năng có thẩm quyền hoặc tổ chức giám định để được khám sức khỏe theo yêu cầu. Mẫu đơn giấy đề nghị khám giám định sẽ được Hoatieu.vn giới thiệu ngay sau đây.

1. Mẫu giấy đề nghị khám giám định mới nhất 2023

Mẫu giấy đề nghị khám giám định mới nhất 2023 được ban hành kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau:

 Mẫu giấy đề nghị khám giám định mới nhất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……..., ngày ….. tháng ….. năm 2023

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………….

Tên tôi là [1]…………………….………………………. Sinh ngày…….tháng……..năm……..

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………….

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..……….. Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………........

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: [2]………………………………….………………………………..

Nghề/công việc: [3]………………………………………………………………………………...

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………..

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: [4]…………………………………………..…………………………………..

Loại hình giám định: [5]……………………………………….…………………………………....

Nội dung giám định: [6]……………………………………………………………………………..

Đang hưởng chế độ: [7]……………………………………….…………………………………….

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã [8]

(Ký tên, đóng dấu)

Người viết giấy đề nghị

(Ký, ghi rõ họ tên)

Cách điền mẫu giấy đề nghị khám giám định mới nhất 2023

[1] Điền tên người lao động lập giấy đề nghị khám giám định.

[2] Ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc mã số bảo hiểm xã hội.

Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

[3] Ghi rõ ngành nghề/công việc hiện đang làm, có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

[4] Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

[5] Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau:

- Tai nạn lao động.

- Bệnh nghề nghiệp.

- Hưu trí.

- Tuất.

- Hưởng bảo hiểm xã hội một lần.

- Hưởng chế độ thai sản.

[6] Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật (xem chi tiết tại khoản 2, 3, 4 và 5 Điều 13 Thông tư 56/2017/TT-BYT (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 9, khoản 10 Điều 1 Thông tư 18/2022/TT-BYT)).

[7] Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ tệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có).

Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

[8] Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định.

2. Cách viết Mẫu giấy đề nghị khám giám định

Đơn đề nghị khám giám định là mẫu đơn được người lao động sử dụng để xin cơ quan có thẩm quyền, tổ chức giám định sức khỏe tổ chức khám giám định cho người làm đơn. Qua đó, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động. Ví dụ: Khi người lao động bị tai nạn lao động, hoặc có bệnh dẫn đến mất sức lao động, cần làm đơn đề nghị khám giám định để hưởng chế độ hưu trí sớm.

Do đó, trong đơn đề nghị giám định sức khỏe cần phải có những nội dung về thông tin cá nhân người muốn giám định, lý do dẫn đến việc viết đơn đề nghị giám định sức khỏe... Thông tin về chế độ đang hưởng và tỷ tệ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả khi tỷ lệ tổn thương đó chưa đủ điều kiện để làm giám định cần phải được ghi ngắn gọn, trung thực, có tài liệu dẫn chứng kèm theo.

Thông qua Giấy đề nghị giám định sức khỏe, cơ quan chức năng có căn cứ để tổ chức giám định sức khỏe cho người lao động, xem xét và thực hiện chế độ hưởng hưu trí sớm.

3. Hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí

Căn cứ tại Mục 2 Phần II Thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế Ban hành kèm theo Quyết định 2285/QĐ-BYT năm 2023 quy định hồ sơ khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động gồm:

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc;

Hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; Sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng;

Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định.

- Một trong các giấy tờ có ảnh: Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

4. Hồ sơ khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc;

Hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau: Tóm tắt hồ sơ bệnh án; Giấy xác nhận khuyết tật; Giấy ra viện; Sổ khám bệnh; Phiếu khám bệnh; Phiếu kết quả cận lâm sàng;

Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hồ sơ bệnh nghề nghiệp; Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định.

Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

- Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định.

- Một trong các giấy tờ có ảnh: Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 3 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Tìm hiểu thêm: Quy trình giám định y khoa do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

Trên đây là Giấy đề nghị khám giám định năm 2023. Mời các bạn theo dõi các nội dung liên quan tại mục Biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 3.403
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.
0 Bình luận
Sắp xếp theo