Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?

Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không? Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe và phục hồi cho người bệnh. Với chính sách chi trả chính xác và rõ ràng, bảo hiểm y tế mang lại sự an tâm và hỗ trợ tài chính cho những người đang chịu khó khăn trong việc điều trị và chăm sóc y tế.

Bảo hiểm y tế cung cấp sự bảo đảm cho việc thanh toán chi phí y tế, bao gồm khám chữa bệnh, thuốc men, xét nghiệm, điều trị và các dịch vụ y tế khác. Điều này giúp người bệnh tiết kiệm được tài chính cá nhân và tránh những khoản chi phí đáng lo ngại.

Vậy, liệu tiền giường và phòng dịch vụ có nằm trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế không? Cùng HoaTieu.vn tìm hiểu trong bài viết này!

Tham vấn bởi: Cử nhân Luật Phương Anh

1. Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?

Bảo hiểm y tế sẽ chi trả tiền giường trong phạm vi luật định. Căn cứ Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:

Cụ thể phạm vi này được hướng dẫn cụ thể hơn tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Theo đó, người bệnh sẽ được BHYT chi trả những chi phí sau:

Như vậy, người bệnh sẽ chỉ được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định, trong đó có tiền giường bệnh như quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Trong trường hợp bệnh nhân lựa chọn phòng dịch vụ ngoài danh mục bảo hiểm y tế chi trả sẽ không được thanh toán tiền bảo hiểm y tế.

2. Bảo hiểm y tế có chi trả tiền phòng dịch vụ không?

Bảo hiểm y tế không chi trả tiền phòng dịch vụ. Trường hợp chi phí mà người bệnh phải chi trả khi nằm các phòng bệnh dịch vụ không thuộc và danh mục bảo hiểm y tế chi trả, do đó với khoản chi phí này người bệnh sẽ phải tự mình thanh toán.

Căn cứ pháp lý:

2.1. Những trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả

Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Điều 8 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH quy định về phạm vi chi trả bảo hiểm y tế, thì người tham gia bảo hiểm y tế được cơ quan bảo hiểm chi trả bảo hiểm y tế với các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kì, sinh con.

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Những khoản được bảo hiểm y tế chi trả cụ thể:

– Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

– Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

• Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
• Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

– Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt không quá 05 ngày.

– Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ Bảo hiểm Y tế thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

– Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

– Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT, quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt chuẩn.

2.2 Những trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả

Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về các trường hợp bảo hiểm y tế không chi trả chi phí cho người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm:

- Các chi phí được bảo hiểm y tế chi trả theo quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014;

- Các chi phí điều dưỡng, an dưỡng của người tham gia bảo hiểm y tế;

- Người tham gia bảo hiểm y tế đến các cơ sở khám chữa bệnh để khám sức khỏe, cụ thể là việc người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ đánh giá tổng thể sức khỏe của mình. Việc khám sức khở này không nằm trong các nhóm dịch vụ được Bộ y tế quy bảo hiểm y tế có tách nhiệm chi trả do mục đích của việc khám sức khỏe không phải thuộc trường hợp điều trị bệnh mà thuộc trường hợp phòng bệnh và phát hiện bệnh;

- Thực hiện các hoạt động xét nghiệm, chuẩn đoán về việc mang thai nhưng không nhằm mục đích là điều trị bệnh.

- Người tham gia sử bảo hiểm y tế sử dụng các dịch vụ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai tuy nhiên trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

- Sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ, sắc đẹp;

- Điều trị các tật về mắt như lác, cận thị và các tật khúc xạ về mắt (trừ trường hợp điều trị cho trẻ em dưới 6 tuổi);

- Người tham gia bảo hiểm y tế có sử dụng các vật tư y tế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, các máy trợ thính, các phương tiện trợ giúp cho việc vận động trong hoạt động khám chữa bệnh và phục vụ cho việc phục hồi các chức năng;

- Người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Người khám, chữa bệnh thuộc các trường hợp điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện các thủ tục giám định y khoa, giám định pháp y và giám định pháp y tâm thần;

- Người tham gia bảo hiểm y tế tham gia các hoạt động thử nghiệm lâm sàng hoặc các hoạt động nghiên cứu khoa học.

Do đó, bệnh nhân chỉ có thế được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định như quy định đã nêu ở trên. Chính vì thế, bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi theo quy định của pháp luật nhưng theo danh mục chi trả trên thì nằm phòng dịch vụ không có trong danh mục chi trả. Người bệnh cần tham khảo và cân nhắc về quy định pháp luật về bảo hiểm y tế cùng với đó điều kiện kinh tế gia đình để đưa ra những lựa chọn giá phòng hợp lý nhất.

3. Cách tính tiền giường BHYT

Từ ngày 15/01/2019, việc xác định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được thực hiện theo quy định tại Thông tư 39/2018/TT-BYT.

Theo đó, cách xác định ngày điều trị nội trú để tính tiền giường bệnh được hướng dẫn như sau:

a) Số ngày điều trị nội trú = Ngày ra viện - ngày vào viện + 1

Cách tính này áp dụng đối với các trường hợp sau:

• Người bệnh nặng đang điều trị nội trú mà tình trạng bệnh chưa thuyên giảm, tử vong hoặc diễn biến nặng lên nhưng gia đình xin về hoặc chuyển viện lên tuyến trên;
• Người bệnh đã được điều trị tại tuyến trên qua giai đoạn cấp cứu nhưng vẫn cần tiếp tục điều trị nội trú được chuyển về tuyến dưới hoặc sang cơ sở y tế khác.

b) Số ngày điều trị nội trú = Ngày ra viện - ngày vào viện

Cách tính này áp dụng đối với các trường hợp còn lại

Lưu ý:

- Riêng trường hợp người bệnh vào viện và ra viện trong cùng 01 ngày (hoặc vào viện ngày hôm trước, ra ngày hôm sau) có thời gian điều trị trên 04 giờ đến dưới 24 giờ thì được tính là 01 ngày điều trị. Trường hợp người bệnh vào khoa cấp cứu, không qua khoa khám bệnh, có thời gian cấp cứu, điều trị từ 04 giờ trở xuống (kể cả trường hợp ra viện, vào viện hoặc chuyển viện, tử vong) được thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật, không thanh toán tiền ngày giường bệnh hồi sức cấp cứu.

- Trường hợp người bệnh vào viện và ra viện có thời gian điều trị từ 04 giờ trở xuống thì được thanh toán tiền khám bệnh, tiền thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh đã sử dụng, không được tính tiền giường điều trị nội trú.

- Trường hợp trong cùng một ngày người bệnh chuyển 02 khoa thì mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày. Trường hợp trong cùng một ngày người bệnh chuyển từ 3 khoa trở lên thì giá ngày giường bệnh hôm đó được tính bằng trung bình cộng tiền ngày giường tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá tiền giường cao nhất và tại khoa có thời gian nằm điều trị trên 04 giờ có mức giá tiền giường thấp nhất.

- Giá ngày giường bệnh ngoại khoa, bỏng: áp dụng tối đa không quá 10 ngày sau một lần phẫu thuật. Từ ngày thứ 11 sau phẫu thuật trở đi thì áp dụng mức giá ngày giường nội khoa theo các khoa tương ứng.

- Giá ngày giường bệnh được tính cho 01 người/01 giường. Trường hợp ở cùng một thời điểm phải nằm ghép 02 người/01 giường thì chỉ được thanh toán 1/2 mức giá, trường hợp nằm ghép từ 03 người trở lên thì chỉ được thanh toán 1/3 mức giá ngày giường điều trị tương ứng.

Khung giá một ngày giường bệnh quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo

Thông tư 13/2019/TT-BYT.

Ghi chú: Giá ngày giường điều trị nội trú chưa bao gồm chi phí máy thở và khí y tế.

Tham khảo thêm:

• Mức khung giá tối đa dịch vụ giường bệnh 2024

Mời các bạn tham khảo thêm những bài viết khác về Bảo hiểm trong mục Hỏi đáp Pháp luật của HoaTieu.vn

• Mua bảo hiểm y tế 2024 cần giấy tờ gì?
• Thẻ bảo hiểm y tế hưu trí hết hạn đổi ở đâu 2024?
• 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 2024