12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 2025

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào? Rất nhiều trường hợp bảo hiểm y tế không chi trả như khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng; điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng,... Mời các bạn cùng tham khảo.

• Mức đóng bảo hiểm xã hội năm 2025 mới nhất (BHXH, BHYT, BHTN, KPCĐ)
• Thủ tục điều chỉnh thông tin trên thẻ BHYT
• Công văn 7117/BYT-KH-TC quy định mới thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Sẽ rất phí công sức và thời gian nếu như bạn đến cơ sở khám chữa bệnh để xếp hàng, chờ lấy số vào khám bệnh rồi mới biết mình không thuộc diện được hưởng bảo hiểm y tế mặc dù mình có thẻ bảo hiểm y tế và đóng bảo hiểm y tế đầy đủ. Bởi không phải trường hợp nào người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến cũng được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị.

Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB với 100% mức hưởng. Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm xã hội thì có nhiều bệnh nhân KCB BHYT nội trú được BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng/đợt điều trị nội trú. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào KCB đúng tuyến cũng được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị.

Để giúp các bạn tránh được tình trạng trên, sau đây là 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế năm 2025:

1. Chi phí trong trường hợp khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách nhà nước chi trả:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

Cụ thể là khám sức khỏe để đi học hoặc đi làm.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

Như vậy, có thể hiểu trẻ em dưới 6 tuổi không cần phải đóng BHYT nếu mắc bệnh lác, cận thị và các tật khúc xạ về mắt sẽ được hưởng BHYT?

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Căn cứ: Theo Luật bảo hiểm y tế 2008 và Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

Như vậy, người có thẻ BHYT khi đi KCB nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.

Trên đây là bài viết 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 2025 mục Bảo hiểm của Hỏi đáp pháp luật trên trang Hoatieu.vn. Mời các bạn tham khảo thêm:

• Có thể chốt sổ BHXH qua mạng 2025?
• Đã nhận trợ cấp thất nghiệp, có bị xóa thời gian đóng bảo hiểm thất nghiệp?
• Có thể tự đóng BHXH để hưởng lương hưu tối đa?