Công văn 2387/BHXH-QLT về hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017

Công văn 2387/BHXH-QLT - Hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017

Công văn 2387/BHXH-QLT năm 2016 hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017 do Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ban hành ngày 25/10/2016. Theo đó, Công văn tiếp nhận hồ sơ tại cơ quan BHXH và hướng dẫn thủ tục, hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2017 một cách kịp thời và chính xác.

Hưởng lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH hướng dẫn xác định, quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC về giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13

Thông tư hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế số 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Kính gửi: Ông (Bà) Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn thành phố Hà Nội.

Căn cứ Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN); quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 và Công văn số 3222/BHXH-ST ngày 24/8/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc in thẻ bảo hiểm y tế có bổ sung thông tin thời điểm đủ 5 năm liên tục; Quyết định số 2777/QĐ-BHXH ngày 31/12/2015 của Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội về việc thực hiện nghiệp vụ công tác thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 1259/QĐ-BHXH ngày 26/07/2016 của Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội về việc ban hành Quy định thực hiện tiếp nhận hồ sơ, giải quyết trả kết quả thủ tục hành chính về BHXH, BHYT, BHTN thuộc BHXH thành phố Hà Nội. Để việc cấp thẻ BHYT năm 2017 kịp thời, chính xác, BHXH thành phố Hà Nội hướng dẫn một số nội dung sau:

1. Về quy trình tiếp nhận hồ sơ tại cơ quan BHXH.

Thực hiện theo quy định tại Quyết định số 1259/QĐ-ĐHXH ngày 26/07/2016 và Công văn số 1207/BHXH-QLT ngày 06/06/2016 của BHXH thành phố Hà Nội.

2. Về hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2017.

• Căn cứ dữ liệu thu đến hết ngày 30/9/2016 do cơ quan BHXH nơi quản lý thu cung cấp, đơn vị thực hiện rà soát dữ liệu năm 2016 (phương pháp, cách thức rà soát dữ liệu thực hiện theo hướng dẫn tại phụ lục kèm theo Công văn này).
• Giá trị sử dụng ghi trên thẻ BHYT: thẻ BHYT có giá trị sử dụng tùy đặc thù của từng đơn vị sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, tối đa không quá một năm (theo năm tài chính).
• Đơn vị lập biểu Đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017 (theo mẫu số 01 đính kèm văn bản này) gửi cơ quan BHXH thực hiện in thẻ BHYT.

3. Về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Trong khi chờ văn bản hướng dẫn mới về đăng ký KCB ban đầu năm 2017, tạm thời đơn vị sử dụng lao động hướng dẫn người lao động đăng ký KCB ban đầu theo văn bản hướng dẫn số 2584/HD-YT-BHXH ngày 19/11/2015 của Liên ngành Sở Y tế Hà Nội và BHXH thành phố Hà Nội về việc hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn thành phố Hà Nội.

Lưu ý: + Người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB ban đầu lại một trong các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB.

+ Người tham gia BHYT được đăng ký KCB ban đầu tại một trong các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương nơi thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã.

• Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế trong địa bàn Thành phố: năm 2017 được tiếp tục đăng ký tại cơ sở y tế mà năm 2016 đi đăng ký nếu có nguyện vọng.
• Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế ngoại tỉnh; thực hiện theo Danh mục KCB ban đầu do BHXH các tỉnh thông báo.

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương trở xuống được quyền khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương trở xuống trên cùng địa bàn tỉnh. Vì vậy, người tham gia BHYT không nhất thiết phải đổi nơi đăng ký KCB ban đầu nếu đang đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương trở xuống.

4. Xác định thời gian tham gia BHYT 60 tháng liên tục.

Căn cứ dữ liệu danh sách rà soát thời gian tham gia BHYT liên tục do cơ quan BHXH chuyển đến, đơn vị sử dụng lao động thực hiện rà soát, bổ sung số tháng tham gia BHYT liên tục theo hướng dẫn tại phụ lục ban hành kèm theo Công văn này.

5. Tổ chức thực hiện.

5.1. Cơ quan BHXH.

• Cung cấp cho đơn vị danh sách người tham gia có thời gian tham gia BHYT liên tục dưới 60 tháng.
• Phối hợp với đơn vị rà soát thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục.
• Kết chuyển số liệu thu đến tháng 12/2016 trước khi thực hiện gia hạn thẻ BHYT năm 2017.
• Cập nhật số tháng tham gia BHYT liên tục đối với những trường hợp đủ 60 tháng trở lên.
• Cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 60 tháng trở lên nhưng trên thẻ chưa được ghi nhận nếu có đề nghị.

5.2. Đơn vị sử dụng lao động

• Lập danh sách (theo mẫu số 01 đính kèm văn bản này) gửi về cơ quan BHXH trước khi thẻ BHYT hết giá trị sử dụng ít nhất 15 ngày.
• Trường hợp đơn vị không lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017, trước ngày 31/12/2016 cơ quan BHXH thực hiện cấp thẻ BHYT cho người lao động theo dữ liệu đang quản lý và thông báo cho đơn vị đến nhận thẻ BHYT trực tiếp tại cơ quan BHXH.
• Đối với những trường hợp phát sinh tăng mới sau thời điểm chốt dữ liệu (từ ngày 01/10/2016 đến hết ngày 31/12/2016) cơ quan BHXH cấp 02 thẻ BHYT, trong đó: 01 thẻ có giá trị đến hết ngày 31/12/2016 và 01 thẻ có giá trị từ ngày 01/01/2017 đến hết giá trị chung của đơn vị.

Đề nghị Ông (Bà) Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động chỉ đạo bộ phận chuyên môn thực hiện theo đúng các nội dung hướng dẫn tại văn bản này. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, các đơn vị phản ánh kịp thời về BHXH Thành phố (Phòng Quản lý thu) để hướng dẫn, giải quyết./.

PHỤ LỤC
(Ban hành kèm theo Công văn số 2387/BHXH-QLT ngày 25/10/2016 của BHXH thành phố Hà Nội)

1. Rà soát thông tin người lao động.

Trường hợp dữ liệu quản lý tại cơ quan BHXH không khớp thông tin nhân thân người lao động (bao gồm: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, địa chỉ....) và số sổ BHXH.

Đơn vị lập Danh sách hiệu chỉnh số sổ BHXH, trường hợp sai thông tin nhân thân đơn vị lập hồ sơ điều chỉnh thông tin về nhân thân trước khi lập hồ sơ đề nghị in thẻ. Cơ quan BHXH chỉ thực hiện điều chỉnh trên thẻ BHYT sau khi đơn vị đã điều chỉnh thông tin về nhân thân của người lao động trên sổ BHXH.

2. Rà soát thời gian tham gia BHYT liên tục.

2.1. Trách nhiệm thực hiện.

2.1.1. Cơ quan BHXH.

- Phòng Công nghệ thông tin:

• Rà soát dữ liệu thẻ BHYT trên toàn thành phố Hà Nội, cung cấp danh sách, quá trình tham gia BHYT liên tục theo từng đơn vị, chuyển các file lên đường truyền FTP theo địa chỉ: FTP://10.10.64.12/BHXHHN/BHXHCNTT/QTBHYT, bộ phận Quản lý thu BHXH quận, huyện, thị xã lấy file và gửi đơn vị rà soát các trường hợp chưa đủ 60 tháng tham gia BHYT liên tục.

- Bộ phận Quản lý thu:

• Cung cấp danh sách tham gia BHXH, BHYT cho đơn vị, yêu cầu đơn vị rà soát các trường hợp có thời gian tham gia BHYT liên tục dưới 60 tháng để cập nhật.
• Căn cứ danh sách rà soát, bổ sung của đơn vị chuyển đến: Cán bộ thu thực hiện gộp 2 file: lao động đã đủ 60 tháng do phòng CNTT cung cấp và file danh sách đơn vị rà soát. Thực hiện cập nhật gia hạn thẻ tại phần mềm SMS: Tại phần mềm thu SMS → Cấp sổ thẻ → Cấp thẻ → Gia hạn, bổ sung thẻ: nhập giá trị sử dụng thẻ, Số liệu, tích cập nhật số tháng tham gia BHYT liên tục theo file, đính kèm file đã gộp hoặc cập nhật từng người lao động, kiểm tra, (lưu ý: kiểm tra số liệu được cập nhật vào cột STLT trên SMS) trước khi đề nghị in thẻ.

2.1.2. Đơn vị sử dụng lao động.

• Hướng dẫn người lao động: cung cấp hồ sơ tham gia BHYT liên tục để đơn vị có cơ sở lập "Danh sách tham gia BHYT liên tục" (mẫu số 03) gửi cơ quan BHXH.
• Căn cứ hồ sơ của người lao động; phương pháp xác định thời gian tham gia BHYT liên tục, lập "Danh sách tham gia BHYT liên tục" đối với các trường hợp được xác định lại từ dưới 60 tháng thành đủ từ 60 tham gia BHYT liên tục, gửi cơ quan BHXH để thực hiện cập nhật số tháng tham gia BHYT liên tục.
• Đơn vị chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trong "Danh sách tham gia BHYT liên tục", thực hiện lưu trữ hồ sơ xác định thời gian BHYT liên tục để phục vụ công tác hậu kiểm, thanh tra, kiểm tra theo quy định. Trường hợp đơn vị kê khai sai quá trình tham gia BHYT liên tục của lao động, đơn vị phải hoàn trả chi phí KCB nếu có phát sinh chi phí không cùng chi trả mà cơ quan BHXH đã chi không đúng đối tượng.

2.2. Căn cứ xác định thời gian tham gia BHYT liên tục.

• Thời gian tham gia BHXH bắt buộc của người cùng tham gia BHXH, BHYT.
• Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục của cơ quan BHXH cấp.
• Thẻ BHYT đã được cấp của đối tượng: Hộ gia đình; người nghèo; cận nghèo; học sinh sinh viên; trợ cấp bảo hiểm thất nghiệp; thân nhân sỹ quan quân đội, công an, cơ yếu; thẻ BHYT các đối tượng khác.
• Giấy tờ chứng minh thời gian làm việc ở nước ngoài.

2.3. Phương pháp tính thời gian tham gia BHYT liên tục.

Căn cứ khoản 5 mục II phần B Quyết định số 2777/QĐ-BHXH ngày 31/12/2015 của Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội, một số lưu ý khi xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

• Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước hoặc thời gian tham gia BHXH liên tục không ngắt quãng.
• Thời gian gián đoạn được tính để xác định thời gian tham gia BHYT liên tục: thời gian gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 03 tháng kể từ ngày 01/01/2015 trở đi được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.
• Trường hợp được cử đi công tác, học tập ở nước ngoài thì thời gian công tác, học tập tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của đơn vị cử đi được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.