Hưởng lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Hưởng lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

"Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày.../.../....." trên Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong 2 điều kiện để người bệnh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) theo quy định của Luật BHYT sửa đổi. Đây là thông tin quan trọng HoaTieu.vn muốn gửi tới các bạn tham gia BHYT, các bạn hãy cùng tham khảo để không bị mất quyền lợi nhé.

Quyết định 959/QĐ-BHXH về Quy định thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC về giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thông tư hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế số 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Nhiều người dù đã mua BHYT gần cả chục năm nay nhưng vẫn chưa biết vụ này mọi người ạ. Đi mua cũng có anh chị nào ngồi giải thích cặn kẽ cho đâu. Thấy trên Thẻ BHYT của mình có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày....". Vậy nhưng, khi được hỏi về ý nghĩa của dòng chữ này thì nhiều người vẫn còn lớ ngớ. Đây không chỉ đơn thuần là cái mốc đánh dấu thời gian tham gia BHYT đâu, nó còn là quyền lợi của chúng ta đó. Có khi lên tới vài chục triệu.

Theo Luật BHYT sửa đổi, từ 1/1/2015, các trường hợp người có Thẻ BHYT đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (điều chỉnh từ ngày 1/5/2016 là 7.260.000 đồng) thì sẽ được hưởng 100% chi phí KCB. Quy định này chỉ được tính trong một năm dương lịch. Hiện nay, các trường hợp người bệnh mắc các bệnh mãn tính như ung thư, thận nhân tạo, tim mạch... thì các chi phí KCB BHYT là rất cao, nhất là từ 1/3 tới khi giá dịch vụ y tế tăng.

(Căn cứ vào Khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam)

Ví dụ cho mọi người dễ hiểu hơn:

Bình thường BHYT không trả hết tiền khám chữa bệnh, chỉ có % nhất định. Nhưng ai mua BHYT đúng 5 năm rồi mà năm nay khám chữa bệnh đúng tuyến bệnh viện với tổng số tiền khám chữa bệnh hơn 7tr260 thì sẽ được hưởng 100% luôn. Số tiền 7.260.000 này cộng dồn 1 năm, tính trên khoản 20% mà bạn phải chi trả mỗi lần khám chữa bệnh đó.

Giả như bạn đi khám bệnh hết 10 triệu, bảo hiểm chịu 8 triệu, bạn chịu 2 triệu. Một năm bạn đi khám như vậy 4 lần là hết 8 triệu, lúc này bạn được hưởng 100% phí KCB vì con số 8 triệu đó đã vượt 6 tháng lương cơ bản (1.210.000×6).

Tuy nhiên, nếu trên thẻ BHYT của bạn không có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày...." cũng không được tính.

Điều kiện để được hưởng quyền lợi này bao gồm 2 yếu tố chính:

1. Trên thẻ có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày...."

2. Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Lưu ý là chi phí này tính trong cùng 1 năm.

Lương cơ sở điều chỉnh từ ngày 1/5/2016 là 1.210.000/tháng.

Nếu ai đã mua BHYT 5 năm mà vẫn chưa có dòng chữ đó thì sao?

• Chúng ta chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi mình tham gia nộp hồ sơ và nhận kết quả tại đó chứ không cần lên tận BHXH TP. Do phải có thời gian giám định hồ sơ nên nhanh nhất là một ngày và chậm nhất là 10 ngày, người dân sẽ được trả kết quả.
• Với những đối tượng tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên Thẻ BHYT không có dòng chữ chứng nhận thì nên yêu cầu cấp đổi lại thẻ để quyền lợi của mình không bị bỏ sót.

Hy vọng những thông tin này sẽ giúp ích được cho mọi người.

Phải ghi rõ thời gian tham gia bảo hiểm liên tục trên thẻ BHYT

Thời gian vừa qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 4656/BHXH-CNTT chỉ đạo rà soát việc cấp thẻ BHYT cho người lao động để in dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ...". Tuy nhiên, cũng có rất nhiều thành viên thắc mắc là đối với người tham gia BHYT liên tục mà chưa đủ 05 năm (60 tháng) thì có in thời gian tham gia trên thẻ hay không?

Về vấn đề này, HoaTieu.vn xin được giải đáp như sau:

Theo quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế thì:

Tức, từ ngày 01/01/2016, ngoại trừ một số đối tượng thuộc Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, thẻ BHYT phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng.

Ví dụ 1: Ông M có thời gian tham gia BHYT liên tục từ ngày 21/12/2013 đến ngày 31/12/2015; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: 24 tháng 10 ngày"

Ví dụ 2: Ông V có thời gian tham gia BHYT liên tục đến ngày 31/12/2015 là 70 tháng; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: trên 60 tháng".

Như vậy, dù người có thẻ BHYT tham gia chưa đủ 05 liên tục trở lên để có một trong những điều kiện được miễn 100% viện phí thì trên thẻ BHYT vẫn phải thể hiện khoảng thời gian đã tham gia liên tục tới ngày bắt đầu thời hạn sử dụng của thẻ mới.

Cần làm thủ tục gì để được hưởng quyền lợi?

HoaTieu.vn xin bổ sung thêm về thủ tục thực hiện để được hưởng lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:

Với những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT chưa có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày..." thì đến cơ quan BHXH để làm thủ tục đổi thẻ BHYT.

Thủ tục bao gồm:

• Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
• Thẻ BHYT đang còn thời hạn sử dụng.

Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới (nếu có).

Vừa qua, BHXH Thành phố Hồ Chí Minh ban hành Thông báo 1818/TB-BHXH hướng dẫn việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên. Cụ thể qua ví dụ sau:

Ví dụ 1:

- Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2015 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).

- Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng (Lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện tại là 7.260.000 đồng)

Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.

Ví dụ 2:

- Ông B tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/5/2016.

- Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2016 đến 01/8/2016 là 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2016 - 31/5/2016 là 5.000.000 đồng; từ ngày 01/6/2016 – 01/8/2016 là 15.000.000 đồng.

Như vậy, khi ông B mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 7.740.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.

Người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:

• Thẻ BHYT và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao)
• Hóa đơn viện phí (bản chính).