6 Trường hợp đi bệnh viện khác nơi đăng ký vẫn được xem là đúng tuyến BHYT

06 Trường hợp đi bệnh viện khác nơi đăng ký vẫn được xem là đúng tuyến BHYT. Hiện nay, chính sách BHYT tại Việt Nam ngày càng được mở rộng và linh hoạt hơn, cho phép người tham gia có nhiều lựa chọn hơn trong việc khám chữa bệnh. Tuy nhiên, để được hưởng các quyền lợi BHYT một cách đầy đủ, người khám bệnh cần đến đúng cơ sở y tế nơi mình đăng ký (hay còn gọi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến) thì mới được hưởng hoàn toàn 100% quyền lợi, tuy nhiên vẫn có một số trường hợp dù đi bệnh viện khác nơi đăng ký vẫn được xem là đúng tuyến BHYT, Hoa Tiêu mời các bạn cùng tìm hiểu cụ thể tại đây.

1. Bảo hiểm y tế đúng tuyến là như thế nào?

Bảo hiểm y tế đúng tuyến là việc một người khi bị ốm đau, bệnh tật... đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh. Trong đó, bảo hiểm y tế của họ ghi một địa điểm khám chữa bệnh và họ đến đúng cơ sở y tế đó.

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó cùng cấp (có thể là cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh) với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến: Là trường hợp đến cơ sở KCB không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký, nhưng cơ sở KCB đó thuộc tuyến trên so với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

Việc khám chữa bệnh đúng tuyến giúp đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và tạo điều kiện quản lý chi phí quỹ BHYT hiệu quả. Khi khám bệnh đúng tuyến, bạn sẽ được hưởng đầy đủ các quyền lợi mà BHYT quy định, bao gồm được khám chữa bệnh bằng các kỹ thuật hiện đại, được cấp thuốc theo danh mục thuốc của BHYT hoặc được hưởng các dịch vụ y tế khác theo quy định. Do đó, bạn nên ưu tiên khám chữa bệnh tại cơ sở đúng tuyến, trừ trường hợp bất khả kháng không thể đi tới đúng cơ sở khám chữ bệnh đúng tuyến nên phải khám tại cơ sở y tế trái tuyến.

2. Trường hợp đi bệnh viện khác nơi đăng ký vẫn được xem là đúng tuyến BHYT

Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định có 06 trường hợp đi bệnh viện khác nơi đăng ký vẫn được xem là đúng tuyến BHYT như sau:

Trường hợp 1: Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (khám chữa bệnh) ban đầu tại:

- Cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã.

- Phòng khám đa khoa.

- Bệnh viện tuyến huyện

Thì được quyền khám chữa bệnh BHYT tại:

- Trạm y tế tuyến xã khác trong cùng địa bàn tỉnh.

- Phòng khám đa khoa khác trong cùng địa bàn tỉnh.

- Bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh quy định tại khoản này.

Trường hợp 2: Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

Trường hợp 3: Người tham gia BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Mục 2 bài viết này và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT.

Hồ sơ chuyển tuyến kèm theo, gồm có Giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 1 Điều 2 Nghị định 75/2023/NĐ-CP) và các giấy tờ khác (nếu có).

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm:

- Cấp cứu.

- Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.

- Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.

- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT.

Lưu ý: Hiện nay, Thông tư 04/2016/TT-BYT đã hết hiệu lực thi hành kể từ ngày 15/02/2022 và được thay thế bởi Điều 4 Thông tư 36/2021/TT-BYT.

Trường hợp 4: Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám chữa bệnh ban đầu tại:

- Cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến.

- Tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại khoản này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

Trường hợp 5: Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Trường hợp 6: Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

3. Bảo hiểm y tế đúng tuyến được hưởng bao nhiêu?

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Ngoài ra, Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trong đó có bổ sung, nâng mức hưởng bảo hiểm y tế của một số đối tượng như sau:

• Nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho một số nhóm đối tượng là người có công với cách mạng; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình nâng mức hưởng từ 80% lên 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT;
• Vợ hoặc chồng liệt sĩ tái giá nhưng đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng: có mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT;
• Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú trên địa bàn các huyện nghèo theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền.

Như vậy, có bảo hiểm y tế được giảm:

100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
• Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
• Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ Công an đã được giải quyết hưởng chế độ; Dân công hỏa tuyến; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
• Người có công với cách mạng quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ Công an đã được giải quyết hưởng chế độ theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ; Dân công hỏa tuyến.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú trên địa bàn các huyện nghèo

95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Vợ hoặc chồng liệt sĩ tái giá nhưng đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

4. Bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng bao nhiêu?

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
• 100% chi phí điều trị nội trú phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện;

Ví dụ cụ thể:

- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

- Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Mời các bạn tham khảo thêm một số bài viết hữu ích khác trên chuyên mục Hỏi đáp pháp luật của trang Hoatieu.vn.

• Đối tượng được cấp Bảo hiểm y tế miễn phí 2024
• Mức đóng bảo hiểm xã hội năm 2024 mới nhất (BHXH, BHYT, BHTN, KPCĐ)