Mẫu phiếu chăm sóc 2022

Mẫu phiếu chăm sóc là mẫu phiếu được bệnh viện lập ra để ghi chép lại quá trình chăm sóc, theo dõi bệnh nhân của y tá điều dưỡng. Mẫu phiếu chăm sóc nêu rõ thông tin của bệnh nhân, thông tin bệnh viện, quá trình theo dõi bệnh của bệnh nhân... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu chăm sóc tại đây.

1. Mẫu phiếu chăm sóc

Mẫu phiếu chăm sóc

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu chăm sóc như sau:

Sở Y tế:.......................

BV: .............................

Khoa: ..........................

PHIẾU CHĂM SÓC

Y tá (điều dưỡng) ghi Phiếu số:.................

MS: 09/BV-01

Số vào viện ...................

- Họ tên người bệnh: ........................................................... Tuổi: ........................ Nam/ Nữ

- Số giường: ............. Buồng: ............................................. Chẩn đoán: .............................

NgàyGiờ, phútTheo dõi diễn biếnThực hiện y lệnh/ chăm sócKý tên

Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt

HƯỚNG DẪN GHI CHÉP PHIẾU CHĂM SÓC

Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc:

1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của y tá (điều dưỡng).

2. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các y tá (điều dưỡng) và giữa y tá (điều dưỡng) với bác sĩ điều trị.

3. Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vị chức năng và nhiệm vụ của y tá (điều dưỡng).

Nguyên tắc chung:

1. Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh.

2. Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của y tá (điều dưỡng).

3. Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống...) sẽ không ghi lại trên phiếu này.

4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu y tá (điều dưỡng) phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.

Hướng dẫn ghi Phiếu chăm sóc

1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người y tá (điều dưỡng) theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh.

2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người y tá (điều dưỡng) theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh.

3. Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:

- Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh...).

- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của y tá (điều dưỡng) sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao...)

- Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn...

- Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch.

4. Cột kí tên: Y tá (điều dưỡng) ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ kí.

5. Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường.

2. Mục đích sử dụng phiếu chăm sóc

Thông thường phiếu chăm sóc được sử dụng để ghi chép lại tình trạng bệnh nhân và quá trình chăm sóc, theo dõi bệnh nhân khi điều trị tại bệnh viện. Mẫu phiếu chăm sóc sẽ do y tá hoặc điều dưỡng phụ trách. Mẫu phiếu chăm sóc là biểu mẫu do sở y tế ban hành và được sử dụng trong các bệnh viện. Những mục đích sử dụng phiếu chăm sóc được quy định cụ thể là:

- Để ghi lại diễn biến của người bệnh mà người điều dưỡng nhận biết được và xử trí, chăm sóc của người điều dưỡng trên người bệnh

- Để thông tin giữa cán bộ y tế với nhau

- Để làm tài liệu nghiên cứu, học tập

- Để làm tài liệu pháp lý khi cần.

Nguyên tắc ghi chép:

- Ghi kịp thời: ngay sau khi chăm sóc theo dõi hoặc xử trí.

- Ghi đầy đủ nhưng ngắn gọn

- Ghi trung thực và chính xác

- Kiểm tra ngay các thông số khác biệt với nhận xét của bác sĩ.

3. Nội dung của mẫu phiếu chăm sóc

Các thông tin về tên sở y tế, tên bệnh viện, tên khoa là các nội dung cần ghi đầy đủ đầu tiên trong mẫu phiếu chăm sóc. Tiếp đó, các y tá, điều dưỡng cần ghi chép đầy đủ các thông tin cá nhân cần thiết của bệnh nhân như họ tên người bệnh, số tuổi, giới tính, số giường, buồng bệnh nhân nằm và các chẩn đoán về tình trạng bệnh của bác sĩ.

Một số nội dung cơ bản khác trong mẫu phiếu chăm sóc cần ghi rõ theo ngày, thời gian chi tiết theo giờ, phút về diễn biến tình trạng bệnh của bệnh nhân và người y lệnh cũng như chăm sóc bệnh nhân là ai. Việc ghi chép phiếu chăm sóc sẽ là cơ sở đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng của các y tá, điều dưỡng trong bệnh viện. Mọi người có thể tìm hiểu chi tiết về nguyên tắc chung khi ghi mẫu phiếu chăm sóc để nắm được các nguyên tắc và hướng dẫn ghi phiếu chi tiết.

Mời bạn đọc tham khảo thêm các bài viết khác tại mục Thủ tục hành chính thuộc chuyên mục Biểu mẫu. 

Đánh giá bài viết
4 13.566
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.
0 Bình luận
Sắp xếp theo