Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bản báo cáo được lập ra để báo cáo về việc thanh, quyết toán chi phí khám và chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mẫu báo cáo nêu rõ thông tin thời gian báo cáo, nội dung thanh, quyết toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu báo cáo tại đây.
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Nội dung cơ bản của mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như sau:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH ………………........ | Mẫu số 15/BHYT |
BÁO CÁO THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Quý … Năm…..
Đơn vị: đồng
TT | Nội dung | Mã số | Phát sinh trong kỳ | Lũy kế | ||
Số lượt/ số thẻ | Số tiền | Số lượt/ số thẻ | Số tiền | |||
A | B | C | (1) | (2) | (3) | (4) |
I | CHI KCB ĐÃ THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ | (1) | ||||
1 | Bệnh nhân trong tỉnh | (2) | ||||
1.1 | Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán | (3) | ||||
1.2 | Chi KCB phát sinh trong kỳ | (4) | ||||
1.2.1 | Chi KCB ngoại trú | (5) | ||||
1.2.2 | Chi KCB nội trú | (6) | ||||
2 | Bệnh nhân tỉnh khác | (7) | ||||
2.1 | Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán | (8) | ||||
2.2 | Chi KCB phát sinh trong kỳ | (9) | ||||
2.2.1 | Chi KCB ngoại trú | (10) | ||||
2.2.2 | Chi KCB nội trú | (11) | ||||
II | CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP | (12) | ||||
1 | Bệnh nhân trong tỉnh | (13) | ||||
1.1 | Chi KCB ngoại trú | (14) | ||||
1.2 | Chi KCB nội trú | (15) | ||||
2 | Bệnh nhân tỉnh khác | (16) | ||||
2.1 | Chi KCB ngoại trú | (17) | ||||
2.2 | Chi KCB nội trú | (18) | ||||
III | CHI KCB TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ | (19) | ||||
1 | Chi cho cơ sở y tế | (20) | ||||
1.1 | Chi KCB ngoại trú | (21) | ||||
1.2 | Chi KCB nội trú | (22) | ||||
2 | Chi thanh toán trực tiếp | (23) | ||||
2.1 | Chi KCB ngoại trú | (24) | ||||
2.2 | Chi KCB nội trú | (25) | ||||
3 | Chi CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên | (26) | ||||
IV | CHI CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU | (27) | ||||
1 | Chi CSSKBĐ nội tỉnh | (28) | ||||
1.1 | Học sinh, sinh viên | (29) | ||||
1.2 | Trẻ em dưới 6 tuổi | (30) | ||||
1.3 | Y tế cơ quan | (31) | ||||
2 | Chi CSSKBĐ học sinh, sinh viên ngoại tỉnh | (32) | ||||
V | CHI KCB TẠI TỈNH ĐÃ QUYẾT TOÁN | (33) | ||||
1 | Chi KCB trong kỳ | (34) | ||||
1.1 | Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh | (35) | ||||
1.2 | Bệnh nhân tỉnh khác đến | (36) | ||||
2 | Chi KCB kỳ trước giảm vào quyết toán kỳ này | (37) | ||||
2.1 | Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh | (38) | ||||
2.2 | Bệnh nhân tỉnh khác đến | (39) | ||||
3 | Chi KCB kỳ trước quyết toán bổ sung kỳ này | (40) | ||||
3.1 | Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh | (41) | ||||
3.2 | Bệnh nhân tỉnh khác đến | (42) | ||||
4 | Chi KCB năm trước quyết toán bổ sung kỳ này | (43) | ||||
4.1 | Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh | (44) | ||||
4.2 | Bệnh nhân tỉnh khác đến | (45) | ||||
VI | CHI KCB TẠI TỈNH CHƯA QUYẾT TOÁN | (46) | ||||
1 | Bệnh nhân trong tỉnh | (47) | ||||
1.1 | Chi vượt quỹ KCB được sử dụng | (48) | ||||
1.2 | Chi vượt trần đa tuyến đến | (49) | ||||
2 | Bệnh nhân tỉnh khác chi vượt trần đa tuyến đến | (50) | ||||
VII | QUỸ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ | (51) | ||||
1 | Quỹ KCB còn dư kỳ trước chuyển sang | (52) | ||||
2 | Quỹ KCB được sử dụng kỳ này | (53) | ||||
2.1 | Nhóm 1 | (54) | ||||
2.2 | Nhóm 2 | (55) | ||||
2.3 | Nhóm 3 | (56) | ||||
2.4 | Nhóm 4 | (57) | ||||
2.5 | Nhóm 5 | (58) | ||||
VIII | CÂN ĐỐI QUỸ KCB | (59) | ||||
IX | SỬ DỤNG KINH PHÍ KCB BHYT | (60) | ||||
1 | Kinh phí còn dư kỳ trước | (61) | ||||
2 | Kinh phí được cấp trong kỳ | (62) | ||||
3 | Kinh phí đã sử dụng trong kỳ | (63) | ||||
4 | Kinh phí chuyển kỳ sau | (64) |
............., ngày..tháng...năm... | |||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) | Trưởng phòng Kế hoạch-Tài chính (Ký, họ tên) | Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Tham khảo thêm
Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh Ban hành theo Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu C16-TS: Quyết định về việc hoàn trả tiền thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN 2024
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2024
-
Mẫu đơn xin đóng bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH 2024
-
Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT năm 2024
-
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2024
-
Mẫu số 3: Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 2024
-
Mẫu giấy hẹn khám lại bảo hiểm y tế mới nhất năm 2024
-
Mẫu số C13-TS Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN