Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Tải về

Mẫu báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là mẫu bản báo cáo được lập ra để báo cáo về kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu báo cáo nêu rõ thông tin cơ sở y tế, hạng bệnh viện, loại hình hoạt động... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu báo cáo tại đây.

Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến

Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………

Mẫu số 13/BHYT

BÁO CÁO KẾT QUẢ KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Năm ………….

TT	Cơ sở y tế	Mã cơ sở y tế	Mã cấp trên	Tuyến CMKT	Hạng bệnh viện	Loại hình hoạt động	Phạm vi hoạt động	Quỹ khám, chữa bệnh ban đầu		Đăng ký ban đầu
TT	Cơ sở y tế	Mã cơ sở y tế	Mã cấp trên	Tuyến CMKT	Hạng bệnh viện	Loại hình hoạt động	Phạm vi hoạt động	Phí dịch vụ (%)	Định suất (%)	Khả năng tiếp nhận	Số thẻ đã tiếp nhận	Trẻ em	CSSK cán bộ	Ngoại tỉnh
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)
1	Bệnh viện A
2	Bệnh viện B
2.1	Cơ sở 1
2.2	Cơ sở ….
3	Bệnh viện huyện C
3.1	Trạm y tế …
3.2	Trạm y tế …
4	Bệnh viện huyện D
	Tổng cộng