Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT. Mẫu biên bản nêu rõ đại diện các bên, nội dung thẩm định... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản tại đây.

• Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định
• Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT như sau:

Mẫu số 09/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI ...................

.........................................................

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

NGUYÊN NHÂN VƯỢT QUỸ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Quý ...... Năm .....

Hôm nay ngày .........tháng.........năm ........... Tại ............................................

Chúng tôi gồm có:

ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH

Ông (bà): ........................................................Chức vụ: .................................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ..............................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ..............................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ..............................

ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ

Ông (bà): ........................................................Chức vụ: ................................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ..............................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................

ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ …. (nếu có)

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................

Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng như sau:

I. Tình hình sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

1. Số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ........................... thẻ

2. Quỹ khám bệnh, chữa bênh được sử dụng trong quý: ............................. đồng

3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu trong quý phát sinh tại đơn vị: .................................... đồng

4. Chi khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi trong quý: ............................. đồng

5. Chi khám bệnh, chữa bệnh đã được quyết toán: ............................. đồng

6. Chi phí vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh chưa được quyết toán: ...............đồng

II. Nguyên nhân:

1. Nguyên nhân khách quan, bất khả kháng: …………………... đồng

1.1 Nguyên nhân 1: do thay đổi giá dịch vụ y tế, số tiền ................................

Thuyết minh chi tiết ........................................................................................

1.2 Nguyên nhân 2: do áp dụng kỹ thuật mới, chi phí lớn, số tiền .................

(Thuyết minh chi tiết) ......................................................................................

1.3 Nguyên nhân 3: do tăng tần suất khám, chữa bệnh, số tiền ....................

(Thuyết minh chi tiết) ......................................................................................

1.4 Nguyên nhân 4: do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến, số tiền …................................

(Thuyết minh chi tiết) ......................................................................................

1.5 Nguyên nhân 5: do dịch bệnh bùng phát, số tiền .....................................

(Thuyết minh chi tiết) ......................................................................................

2. Nguyên nhân chủ quan:

Số tiền: .................................................. đồng

Nguyên nhân: ................................................................................................

III. Kết luận: Số tiền vượt quỹ do nguyên nhân chủ quan là ………….... đồng; do khách quan, bất khả kháng là ....................................... đồng

IV. Đề xuất, kiến nghị:

Kiến nghị của cơ sở y tế:

.......................................................................................................................

Ý kiến của Sở Y tế (nếu có):

.......................................................................................................................

Ý kiến của cơ quan BHXH:

.......................................................................................................................

Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./.

Đại diện cơ quan BHXH (Ký, họ tên, đóng dấu)

Đại diện Sở Y tế (Ký, họ tên, đóng dấu)

Đại diện cơ sở y tế (Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT