Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế
Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là mẫu bản thông báo được lập ra để thông báo về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thông báo nêu rõ thông tin bệnh nhân, nội dung giám định... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thông báo tại đây.
Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT
Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Nội dung cơ bản của mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:
Mẫu số 08/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI .................
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................
Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ...
Địa chỉ: .............................................................................................................
Số thẻ BHYT giá trị từ:..../..../....đến ...../..../.....
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ..............................................................................
Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ......
Hình thức KCB: Nội trú ..... Ngoại trú ...............
Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: .........................
Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh: ........
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ....... Không cấp cứu ...........
2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT
..........................................................................................................................
3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh
Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán | Tổng số tiền | Trong phạm vi quyền lợi BHYT | Ngoài phạm vi hưởng BHYT | Ghi chú | |
BHYT thanh toán | Bệnh nhân cùng trả | ||||
1. Khám bệnh | |||||
2. Ngày giường | |||||
3. Xét nghiệm | |||||
4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN | |||||
5. Thủ thuật, phẫu thuật | |||||
6. Máu, chế phẩm máu | |||||
7. Thuốc, dịch truyền | |||||
8. VTYT thanh toán riêng | |||||
9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ | |||||
10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ | |||||
………….. |
Ý kiến giải quyết
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........., ngày...tháng...năm... | ||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) | Giám đốc BHXH…….. (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT 2024 mới nhất
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2024
-
Mẫu C16-TS: Quyết định về việc hoàn trả tiền thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN 2024
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2024
-
Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2024
-
Mẫu số C13-TS Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
-
Hướng dẫn thực hiện điều chỉnh mức lương đóng BHXH trên (iBHXH) 2024
-
Mẫu số 3: Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 2024
-
Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi 2024