Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Tải về

Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là mẫu bản thông báo được lập ra để thông báo về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thông báo nêu rõ thông tin bệnh nhân, nội dung giám định... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thông báo tại đây.

Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT

Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định

Nội dung cơ bản của mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

Mẫu số 08/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI .................

THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH

CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................

Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ...

Địa chỉ: .............................................................................................................

Số thẻ BHYT giá trị từ:..../..../....đến ...../..../.....

Nơi đăng ký KCB ban đầu: ..............................................................................

Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ......

Hình thức KCB: Nội trú ..... Ngoại trú ...............

Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: .........................

Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh: ........

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH

1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ....... Không cấp cứu ...........

2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT

..........................................................................................................................

3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh

Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán	Tổng số tiền	Trong phạm vi quyền lợi BHYT		Ngoài phạm vi hưởng BHYT	Ghi chú
Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán	Tổng số tiền	BHYT thanh toán	Bệnh nhân cùng trả	Ngoài phạm vi hưởng BHYT	Ghi chú
1. Khám bệnh
2. Ngày giường
3. Xét nghiệm
4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN
5. Thủ thuật, phẫu thuật
6. Máu, chế phẩm máu
7. Thuốc, dịch truyền
8. VTYT thanh toán riêng
9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ
10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ
…………..