Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Mẫu bảng tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp về suất phí và chi phí khám chữa bệnh bình quân hằng năm tại các cơ sở y tế. Mẫu bảng nêu rõ suất phí và chi phí ngoài định suất, chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tại đây.
Mẫu bảng tổng hợp lao động, quỹ tiền lương
Mẫu số MS1 danh sách người tham gia BHXH, BHYT chưa có mã số BHXH
Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Mẫu số 04/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH ……………… |
TỔNG HỢP SUẤT PHÍ VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN
NĂM ...……….. TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
A. Suất phí và chi phí ngoài định suất
STT | Tuyến | Suất phí | Chi phí ngoài định suất bình quân/thẻ | ||
Ngoại trú | Nội trú | Ngoại trú | Nội trú | ||
A | B | (1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Tuyến Trung ương | ||||
2 | Tuyến tỉnh | ||||
3 | Tuyến huyện | ||||
4 | Tuyến xã |
B. Chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế
STT | Tên cơ sở y tế | Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | Ngoại trú | Nội trú |
A | B | (1) | (2) | (3) |
1 | Bệnh viện …. | |||
1.1 | Chuyên khoa ….. | |||
1.2 | Chuyên khoa ….. | |||
…. | ……. | |||
2 | Bệnh viện …. | |||
…. | ……. | |||
3 | Bệnh viện …. | |||
…. | ……. |
........, ngày...tháng...năm.... | ||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) | Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Cách tính tiền bảo hiểm xã hội (BHXH) 1 lần mới nhất năm 2024
-
Mẫu số C13-TS Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
-
Mẫu C17-TS: Đối chiếu biên lai thu tiền đóng BHXH tự nguyện, BHYT 2024 mới nhất
-
Phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH 2024
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2024
-
Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT 2024 mới nhất
-
Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT năm 2024
-
Mẫu giấy hẹn khám lại bảo hiểm y tế mới nhất năm 2024
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2024