Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Tải về

Mẫu bảng tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp về suất phí và chi phí khám chữa bệnh bình quân hằng năm tại các cơ sở y tế. Mẫu bảng nêu rõ suất phí và chi phí ngoài định suất, chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tại đây.

Mẫu bảng tổng hợp lao động, quỹ tiền lương

Mẫu số MS1 danh sách người tham gia BHXH, BHYT chưa có mã số BHXH

Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Mẫu số 04/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH ………………

TỔNG HỢP SUẤT PHÍ VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN

NĂM ...……….. TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

A. Suất phí và chi phí ngoài định suất

STT	Tuyến	Suất phí		Chi phí ngoài định suất bình quân/thẻ
STT	Tuyến	Ngoại trú	Nội trú	Ngoại trú	Nội trú
A	B	(1)	(2)	(3)	(4)
1	Tuyến Trung ương
2	Tuyến tỉnh
3	Tuyến huyện
4	Tuyến xã

B. Chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế

STT	Tên cơ sở y tế	Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Ngoại trú	Nội trú
A	B	(1)	(2)	(3)
1	Bệnh viện ….
1.1	Chuyên khoa …..
1.2	Chuyên khoa …..
….	…….
2	Bệnh viện ….
….	…….
3	Bệnh viện ….
….	…….