Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT
Mẫu biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT
Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT như sau:
Mẫu số 02/BHYT
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
I. THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Thành phần đoàn thẩm định:
1. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
2. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
2. Đại diện cơ sở y tế:
1. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
2. ..................................... (Ghi rõ họ, tên, chức vụ)
II. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ
1. Tên cơ sở y tế: ............................................................................................
Cơ sở công lập ... Cơ sở ngoài công lập ...
2. Địa chỉ: ........................................................................................................
3. Điện thoại:....................................... Email: .................................................
4. Fax: ..............................................................................................................
III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Hồ sơ pháp lý
1.1. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số....... ngày / / Nơi cấp............
- Hình thức tổ chức: ………………………………………………...………….......
- Địa điểm hành nghề: .......................................................................................
- Người chịu trách nhiệm CMKT:........................................................................
(Số chứng chỉ hành nghề………….Ngày cấp: / / Nơi cấp: ……………)
- Phạm vi hoạt động chuyên môn:
1.2. Hạng bệnh viện (đặc biệt/I/II/III/IV ……. 1.3. Tuyến (TW/tỉnh/huyện/xã) ……..
2. Cơ sở vật chất, nhân lực
Khoa phòng | Cơ sở vật chất | Nhân lực | |||||
Diện tích (m2) | Số bàn khám/ số giường | Tổng số | Bác sỹ /Dược sỹ ĐH | KTV/Dược sỹ TH hoặc dược tá | |||
Toàn thời gian | Bán thời gian | Toàn thời gian | Bán thời gian | ||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) |
Ngoại trú | |||||||
Khám Nội | |||||||
Phòng cấp cứu | |||||||
Khám Ngoại | |||||||
Buồng tiểu phẫu | |||||||
Khám Sản | |||||||
Buồng khám phụ khoa | |||||||
Khám Nhi | |||||||
….. | |||||||
Nội trú | |||||||
Bộ phận xét nghiệm | |||||||
Bộ phận CĐHA | |||||||
Bộ phận Dược |
VI. KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN
1. Ý kiến của cơ sở y tế
............................................................................................................................
2. Kết luận:
2.1 Kết quả khảo sát so với Hồ sơ cấp phép hoạt động:
...........................................................................................................................
2.2 Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
Lý do chưa đủ điều kiện ...................................................................................
..........., ngày...tháng...năm... | |
Giám đốc cơ sở y tế (Ký tên, họ tên, đóng dấu) | Đại diện BHXH.......... (Ký tên, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT
Tham khảo thêm
Mẫu phiếu hoàn trả tiền đóng BHXH, BHYT tự nguyện Phiếu hoàn trả tiền đóng BHXH, BHYT tự nguyện
Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán Danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán
Mẫu biên bản đối chiếu nộp thu BHXH, BHYT Biên bản đối chiếu nộp thu BHXH, BHYT
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu C16-TS: Quyết định về việc hoàn trả tiền thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN 2024
-
Mẫu giấy hẹn khám lại bảo hiểm y tế mới nhất năm 2024
-
Mẫu số C13-TS Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
-
Mẫu số 02/SĐ-GD: Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử
-
Mẫu biên bản giao nhận sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2024
-
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2024
-
Phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH 2024
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2024
-
Mẫu số 3: Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 2024