Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội

Đơn xin hưởng trợ cấp xã hội cho người tàn tật, ốm đau, người cao tuổi,...

Tải về

Dạng tài liệu: Biểu mẫu

Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội là loại giấy tờ hành chính được công dân sử dụng để gửi tới cơ quan có thẩm quyền nhằm xin xác nhận và xem xét việc được nhận trợ cấp xã hội theo quy định của Nhà nước. Đây là biểu mẫu quan trọng, giúp người dân thuộc các đối tượng được hỗ trợ có thể thực hiện quyền lợi chính đáng của mình một cách minh bạch và thuận tiện.

Nội dung trong mẫu đơn thường bao gồm thông tin cá nhân, hoàn cảnh thực tế, lý do đề nghị cùng các minh chứng liên quan. Việc sử dụng mẫu đơn chuẩn hóa không chỉ giúp cơ quan chức năng dễ dàng tiếp nhận, thẩm định hồ sơ mà còn bảo đảm tính pháp lý, công bằng trong quá trình xét duyệt. Người dân có thể tham khảo và tải về mẫu đơn này để hoàn thiện hồ sơ, phục vụ cho việc đề nghị hưởng trợ cấp xã hội theo đúng quy định hiện hành.

Biểu mẫu xin trợ cấp xã hội

1. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1a
2. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1b
3. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1c
4. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1d
5. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1đ

Hoa Tiêu xin gửi tới các bạn Top 05 mẫu đơn xin trợ cấp xã hội, mỗi mẫu đơn sẽ phù hợp với từng đối tượng khác nhau, bạn nên căn cứ dựa trên quy định tại Nghị định 20/2021/NĐ-CP để biết mình thuộc nhóm đối tượng nào nhé!

Với các mẫu đơn giản dưới đây, các bạn có thể tải về MIỄN PHÍ file Word, PDF theo đường liên kết trong bài viết, sau đó in ra để viết tay hoặc trực tiếp sử dụng, chỉnh sửa các thông tin ngay trên trang.

1. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1a

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1a ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP được sử dụng cho các đối tượng gồm: Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng, người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng mà đủ 16 tuổi, trẻ em dưới 3 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo.

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... / .../ .... Giới tính: .................................. Dân tộc: ..................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ............................... Cấp ngày ... / ... / ........

Nơi cấp: ...............................

2. Hộ khẩu thường trú: ...............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: .................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ..................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ..................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ............ Ngày cấp: ............ Nơi cấp ...........................

- Dạng tật: .................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng .......................... có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .................. đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: .................. đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

9. Thông tin về cha của đối tượng .............................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ................. Nơi cấp: .................

Mối quan hệ với đối tượng: ......................

Địa chỉ: ......................................................

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

2. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1b

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1b ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP được sử dụng cho các đối tượng gồm: Trẻ em nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ nghèo, người nhiễm HIV/AIDS thuộc diện hộ nghèo không có nguồn thu nhập ổn định.

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... / .../ .... Giới tính: .................................. Dân tộc: ..................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ............................... Cấp ngày ... / ... / ........

Nơi cấp: ...............................

2. Hộ khẩu thường trú: ...............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: .................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ..................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: .................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ..................... đồng. Hưởng từ tháng ......./.......

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ..................................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ............... Ngày cấp: .................. Nơi cấp ........................

- Dạng tật: ........................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .........................................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ....................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ................. Nơi cấp: .................

Mối quan hệ với đối tượng: ......................

Địa chỉ: ......................................................

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

3. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1c

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1c ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP được sử dụng cho đối tượng là người thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo chưa có chồng hoặc chưa có vợ; đã có chồng hoặc vợ nhưng đã chết hoặc mất tích.

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... / ... / ..... Giới tính: .................... Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................... Cấp ngày ..../ ... / ......

Nơi cấp: ................................

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) .............................................................................................................

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ................. Nơi cấp: .................

Mối quan hệ với đối tượng: ......................

Địa chỉ: ......................................................

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

4. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1d

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1d ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP được sử dụng cho đối tượng là người cao tuổi.

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... / ... / .... Giới tính: ....................... Dân tộc: ..............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .............................. Cấp ngày .../ ... / .....

Nơi cấp: ..........................................

2. Hộ khẩu thường trú: .....................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ................................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .................. đồng. Hưởng từ tháng ....../......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ................... đồng. Hưởng từ tháng ....../......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ................. đồng. Hưởng từ tháng ....../......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: .................. đồng. Hưởng từ tháng ....../......

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số .................... Ngày cấp: .............. Nơi cấp: ......................

- Dạng tật: ........................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ........................................................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ...................................................................................................................

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ...................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ...................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ................. Nơi cấp: .................

Mối quan hệ với đối tượng: ......................

Địa chỉ: ......................................................

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

5. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1đ

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội - Mẫu số 1đ ban hành kèm theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP được sử dụng cho đối tượng là người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... / ... / .... Giới tính: ....................... Dân tộc: ..............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ........................... cấp ngày ... / ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ...............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ...../.........

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ...../.........

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ...../.........

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ... đồng. Hưởng từ tháng ...../.........

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số .................. Ngày cấp: ................ Nơi cấp ......................

- Dạng tật: .........................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..........................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ........................., thu nhập hàng tháng ......................... đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...............................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân : ...................................................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: .................. người.

11. Khả năng tự phục vụ? ................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ................. Nơi cấp: .................

Mối quan hệ với đối tượng: ......................

Địa chỉ: ......................................................

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

Trên đây là Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội do HoaTieu sưu tầm và chia sẻ. Ngoài ra, mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại chuyên mục Thủ tục hành chính trong mục Biểu mẫu.

Tham khảo thêm

Đánh giá bài viết

10 35.363

Chia sẻ:

Nguyễn Linh An
Ngày: 11/06/2026
Tham vấn:

Đinh Ngọc Tùng

Tải về

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội

Tải về Thành viên

Chọn file tải về :

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội

278,4 KB 29/10/2024 9:00:00 SA

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội (PDF)

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!