Mẫu đơn Quyết định về việc nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí - Mẫu 12-HSB

QUYẾT ĐỊNH
Về việc nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí

................... (2) ..................

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số……………..;

Căn cứ (3) ……………………….........……….;

Xét đề nghị của………………………………….,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)…………… Sinh ngày….../…..../……

Mã số BHXH: ………………………….………

Số điện thoại di động:……………………………

Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: …

Đơn vị công tác: …………………………………

Được nghỉ việc để hưởng chế độ hưu trí từ ngày……/…../…….

Nơi cư trú khi nghỉ hưu(4): ………………………

Hình thức nhận lương hưu(5): ……………………

Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu(6): …………

Điều 2. Chế độ hưu trí đối với ông (bà)……………...…do Bảo hiểm xã hội huyện (quận)/tỉnh (thành phố)……………giải quyết theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội.

Điều 3. …………… (7) và ông (bà)…………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng

GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI .............

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số ............

Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội ...........................;

Căn cứ hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với ông/bà ...................................,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông/Bà..............................................

Sinh ngày...tháng ... năm ... (theo sổ BHXH(2))

Sinh ngày...tháng ... năm ... (theo Lý lịch đảng viên) (2)

Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ (3): .....

Cơ quan, đơn vị/Nơi đóng BHXH tự nguyện:........

Tổng số thời gian đóng BHXH: ... năm ... tháng, trong đó có ... năm ... tháng đóng BHXH bắt buộc. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:

- Thời gian công tác ở chiến trường B, C, K: … năm … tháng

- Thời gian làm việc được tính thâm niên nghề: … năm … tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc NNĐHNH: … năm … tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt NNĐHNH: … năm … tháng

- Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp KV hệ số 0,7 trở lên: … năm … tháng

- Thời gian làm công việc khai thác than trong hầm lò: … năm … tháng

Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng hoặc bình quân tiền lương và thu nhập tháng làm căn cứ tính lương hưu đóng BHXH :....................................... đồng

Tỷ lệ % để tính lương hưu: ............................%

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày: ......./......../...........

Điều 2. Mức hưởng chế độ hưu trí như sau:

1. Lương hưu
2. Lương hưu hàng tháng: ………….....đ x ....... % = ........................... đồng
3. Mức bù bằng mức lương cơ sở (nếu có): ........................... đồng
4. Mức điều chỉnh (nếu có): ................................................... đồng
5. Trợ cấp khác (nếu có): ........................................................đồng

Tổng lương hưu hàng tháng (a + b + c + d): ................................. đồng

(Số tiền bằng chữ: ..................................................................đồng)

2. Trợ cấp một lần (nếu có)
3. Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có): BQTLTN x ... tháng = ... đồng
4. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………………………….. đồng
5. Tổng sốtiền trợcấp một lần (a + b): …………………… đồng

(Số tiền bằng chữ: ................................................................... đồng)

3. Phí khám giám định y khoa (nếu có):......................................... đồng

Nơi cư trú sau khi nghỉ hưu: (4)…………………………………………

Hình thức nhận lương hưu: (5)................

Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH ..(5)............và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Ghi chú:

- (1) Đối với trường hợp hưởng chế độ theo các chính sách mới thì ghi theo tên văn bản ban hành quy định chính sách mới đó.

- (2) Chỉ hiển thị và nhập thông tin trong trường hợp không đúng với sổ BHXH;

- (3) Nếu thuộc đối tượng thực hiện BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này;

- (4) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

- (5) Trường hợp nhận bằng tiền mặt thì ghi: “Bằng tiền mặt”, nếu nhận qua tài khoản thì ghi “Thông qua tài khoản, số tài khoản...., tên ngân hàng mở tài khoản...., chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.....”.

- (6) Ghi theo tên đơn vị hành chính cấp huyện; nếu BHXH cấp huyện giải quyết thì thay cụm từ “Trưởng phòng Chế độ BHXH, Giám đốc BHXH huyện/quận .........” bằng “Phụ trách Chế độ BHXH, Kế toán trưởng”.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ........................

Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........

Số sổ BHXH:................., Số CMND......................., cấp ngày ..... tháng .... năm ..... tại............;

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có)..................

Số điện thoại (nếu có):.........................................

Hiện cư trú tại:..................................................

...........................................................................

Nay tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố xem xét, giải quyết chế độ hưu trí cho tôi kể từ ngày .... tháng .... năm .......

Tôi xin đăng ký:

- Địa chỉ nơi cư trú khi hưởng lương hưu:......................(1)

- Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu:.............................(2).

(3) Tôi đề nghị được nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản:..............., số tài khoản:......................... mở tại Ngân hàng ......................, chi nhánh ......................(4)........................

............., ngày ....... tháng ..... năm .....

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

(2) Nơi KCB ban đầu do cá nhân lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); nếu thuộc đối tượng người có công với cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có công với cách mạng sau tên cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký;

(3) Trường hợp có yêu cầu nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo;

(4) Người lao động tham gia BHXH bắt buộc nộp hồ sơ chậm so với quy định hoặc mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng thì giải trình rõ trong thời gian nộp hồ sơ chậm làm gì, cư trú ở đâu, có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc bị phạt tù giam không và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ.

(Mẫu này áp dụng đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian đóng BHXH, người chờ hưởng chế độ và người tự đóng tiếp BHXH bắt buộc)