3 Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn 2024 và cách viết

Cách viết đơn xin xác nhận bị tai nạn giao thông

Tải về

Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn là gì? Đơn xin xác nhận bị tai nạn giao thông nhằm xác định địa điểm, thời gian xảy ra tai nạn để trình báo cơ quan công an xác minh, điều tra hoặc cung cấp thông tin cho đơn vị bảo hiểm để hưởng quyền lợi. Trong bài viết này, Hoatieu.vn xin gửi đến bạn đọc một số Mẫu đơn xin được xác nhận bị tai nạn giao thông mới nhất; Đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm; Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn... Mời các bạn tham khảo và tải về tại đây.

Đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm

1. Định nghĩa mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn là gì?
2. Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn
3. Đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm
4. Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn
5. Hướng dẫn cách viết đơn xin xác nhận bị tai nạn
6. Hồ sơ xin xác nhận tai nạn giao thông gồm có những gì?

1. Định nghĩa mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn là gì?

Đơn xin xác nhận bị tai nạn giao thông và văn bản được cá nhân viết, sử dụng khi có nhu cầu cần xác nhận về việc bản thân đã bị tai nạn giao thông, làm căn cứ cho cơ quan công an xác minh, điều tra hoặc để yêu cầu bảo hiểm bồi thường, xin nghỉ phép với cơ quan, đơn vị cá nhân đang công tác.

Do đó, thông thường, thẩm quyền xác nhận tờ đơn này là UBND, cơ quan công an cấp xã/phường hoặc Phòng cảnh sát giao thông địa phương, nơi cá nhân xảy ra tai nạn. Nhìn chung, việc xin xác nhận ở cơ quan có thẩm quyền nào còn tùy thuộc vào địa điểm, thời điểm cá nhân gặp tai nạn giao thông, những người liên quan đến vụ việc đã trình bào việc xảy ra tai nạn ở đâu.

Nội dung đơn xin xác nhận bị tai nạn sẽ bao gồm những ý chính như sau:

Thông tin người làm đơn: họ tên, số CCCD, hộ khẩu thường trú.
Trình bày lý do làm đơn: bị tai nạn giao thông, địa điểm, thời gian xảy ra tai nạn. => xin xác nhận của cơ quan có thẩm quyền, nhằm mục đích xin nghỉ phép với đơn vị đang công tác, đề nghị bảo hiểm bồi thường hoặc khởi kiện người gây tai nạn...
Gửi kèm bằng chứng liên quan: hình ảnh về vụ tai nạn (nếu có); kết quả chẩn đoán của bệnh viện về tình trạng thương tích...

2. Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

….……….., ngày…tháng…năm…

ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG

Luật an toàn vệ sinh Lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015

Kính gửi: Công an thị trấn Hát Lót

Tôi tên là: Nguyễn Văn A Sinh năm: 05/02/1996

Số CCCD: 0510004956 cấp ngày 30/09/2018 tại Sơn La

Hộ khẩu thường trú: Tiểu khu 2, TT Hát Lót, huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La

Tôi xin trình bày vụ việc như sau:

Sáng ngày 17/5/2019 tôi có điều khiển xe máy nhãn hiệu wave, màu trắng, biển kiểm soát 26H4-5660 trên đường đi làm từ Tiểu khu 2 đến công ty cổ phần nhà đẹp Việt Nam ở tiểu khu 5, TT Hát Lót tới ngã tư chợ tôi có bị tai nạn va chạm với xe mô tô mang biển kiểm soát 26K1-795.03 do anh Nguyễn Văn B, sinh năm 1998, thường trú tại tiểu khu 19, xã Cò Nòi điều khiển. Sau khi va chạm xe của tôi bị đổ về phía bên phải đường hướng đi Hà Nội, tôi bị ngã và có bị chấn thương, qua hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn kết luận tôi bị gãy chân.

Tuy nhiên, vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ nên không có lực lượng tiến hành khám nghiệm hiện trường mà chỉ có công an trật tự của thị trấn kiểm tra. Nay tôi cần xác nhận của công an Thị trấn Hát Lót về việc có xảy ra vụ tai nạn giao thông như trên.

Căn cứ Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật an toàn vệ sinh lao động:

“c) Trường hợp không có các giấy tờ quy định tại điểm a, điểm b khoản này thì phải có văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan Công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn theo đề nghị của người lao động hoặc thân nhân của người lao động”

Theo đó, tôi kính mong quý cơ quan tạo điều kiện xác nhận sự việc trên cho tôi.

Mong Đoàn trường xem xét và thực hiện. Tôi trân trọng cảm ơn!

Xác nhận của cơ quan Công an xã........

(Xác nhận, ký tên)

Người làm đơn

(Ký tên)

3. Đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
———————

……….., ngày … tháng …năm …

ĐƠN XIN XÁC NHẬN TAI NẠN GIAO THÔNG

Căn cứ …;

Căn cứ tình hình thực tế;

Kính gửi:.......................................................................................

Tôi là:…………………………………………………. Sinh ngày: …………….

Số CMND/CCCD:…………… Cấp ngày: ……… Tại :……………………….

Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..

Tôi xin trình bày một việc như sau:

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

(Bạn trình bày cụ thể về hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc xin xác nhận, ví dụ: Vào lúc …. giờ …phút, ngày… tháng … năm…, tôi có điều khiển chiếc xe máy …….. màu đen mang biển kiểm soát ……… đi từ ….. đến ……….Đến ngã tư…………….., xe máy của tôi có xảy ra va chạm với một chiếc ô tô…………do ông/bà……………… điều khiển mang biển kiểm soát……………… Vụ va chạm đã khiến tôi bị ngã xuống đường, chiếc xe bị hỏng nặng. Bản thân tôi phải điều trị tại bệnh viện ………………………………. vì có nhiều vết thương.

Vì vậy, nay tôi làm đơn này kính đề nghị ông/bà xác nhận cho tôi có xảy ra tai nạn giao thông tại …………… vào lúc .. giờ ngày … tháng … năm để tôi có thể khởi kiện ra tòa yêu cầu bồi thường thiệt hại.

Để chứng minh những thông tin tôi trình bày ở trên là đúng sự thật, tôi có gửi kèm theo đơn những giấy tờ sau:……………………………………………….

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Xác nhận của cơ quan chính quyền xã................

(Xác nhận, ký tên)

Người làm đơn

(Ký tên)

Để chứng minh sự việc tai nạn là có thật và đã xảy ra tại địa bàn, địa điểm như đã trình bày, người làm đơn cần có bằng chứng xác thực với người đọc, như: hình ảnh, video (nếu có), biên bản có người dân làm chứng hoặc người làm chứng tại hiện trường...

4. Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn

PHỤ LỤC IV

MẪU VĂN BẢN XÁC NHẬN BỊ TAI NẠN TRÊN ĐƯỜNG ĐI VÀ VỀ TỪ NƠI Ở ĐẾN NƠI LÀM VIỆC
Kèm theo Thông tư số 28/2021/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

VĂN BẢN XÁC NHẬN

Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ….. ⁽¹⁾

- Công an xã, phường, thị trấn…. ⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ và tên: …………………..…………………………………………………………………

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ………………………………….

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..............................................................................

4. Điện thoại: ....................................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….……………………………………

6. Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………

7. Quan hệ với người bị tai nạn: ⁽²⁾: …………………. …………………………………….

II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ

Tôi xin trình bày sự việc như sau ⁽³⁾:

…………………………………….

Tuy nhiên, do ⁽⁴⁾……………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . nên không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Uỷ ban nhân dân/cơ quan công an trật tự của xã, phường, thị trấn……………. ⁽⁵⁾ kiểm tra, ghi nhận sự việc.

Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động, Điều 23 Nghị định số 39/2016/NĐ- CP ngày của Chính phủ, để lập biên bản điều tra tai nạn lao động đối với vụ tai nạn giao thông liên quan đến lao động thì có thể căn cứ vào một trong các văn bản sau đây: Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã nơi xảy ra tai nạn; hoặc văn bản xác nhận bị tai nạn của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Với lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý ⁽⁶⁾ …………………………………………… xác nhận vụ tai nạn nêu trên với các thông tin sau:

1. Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút… ngày ... tháng ... năm …⁽⁷⁾;

2. Nơi xảy ra tai nạn: …………………………………….⁽⁸⁾

3. Thông tin về người bị tai nạn:

a) Họ và tên: …………………..………………………………………..

b) Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

c) Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….………………

4. Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………

5. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn:

…………………………………….

6. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn (nếu đã xác định được):

…………………………………….

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ

1. Xác nhận về vụ tai nạn ⁽⁹⁾: xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà

…………… là ………..⁽¹⁰⁾.……..

…………………………………….

2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn ( nếu có):

…………………………………….

Nơi nhận:
- ..............;
- Lưu:,...

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên )

5. Hướng dẫn cách viết đơn xin xác nhận bị tai nạn

Hướng dẫn cách soạn thảo đơn xin xác nhận bị tai nạn theo Mẫu Văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc mới nhất:

(1) Ghi cụ thể theo tên của Ủy ban nhân dân, cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi đã tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc ngay khi xảy ra (phải phù hợp và thống nhất với nội dung mô tả tại Phần II của đơn đề nghị)

(2) Nếu người viết đơn là người bị nạn thì không cần ghi nội dung này. Nếu người viết đơn là thân nhân người bị nạn thì ghi rõ mối quan hệ với nạn nhân như cha mẹ, anh, chị, em, vợ/chồng, đồng nghiệp,....

(3) Nêu tóm tắt sự việc phù hợp với diễn biến vụ việc nêu tại Điểm 4 Phần III của Đơn đề nghị; bao gồm các thông tin cơ bản sau: Công việc, hành động đang tiến hành của người bị nạn khi xảy ra tai nạn; sơ bộ lý do, yếu tố gây ra tai nạn, thương tích hoặc thiệt hại của các bên ngay (nếu đã xác định được ngay khi xảy ra tai nạn) ...

(4) Ghi rõ nguyên nhân không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường, chẳng hạn: vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ, do vụ tai nạn xảy ra tại nơi có địa hình hẻo lánh, xa xôi, ít người qua lại...

(5) Ghi rõ tên cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc

(6) Ghi rõ tên 01 cơ quan (hoặc Ủy ban nhân hoặc cơ quan công an cấp xã) đề nghị xác nhận (là 1 trong các cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc).

(7) Trường hợp không xác định chính xác thời gian thì ghi khoảng thời gian: từ .... đến...

(8) Ghi cụ thể các thông tin: số nhà, đường phố (hoặc km số... đại lộ), thôn, tổ xóm, xã/phường, thị trấn, quận huyện, thảnh/thành...

(9) Ghi rõ tên của 01 cơ quan xác nhận phù hợp theo đơn đề nghị là Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã

(10) Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

- Trường hợp đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật thì ghi “Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà ……………….…... là đúng sự thật”

- Trường hợp không đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật hoặc trên thực tế, cơ quan không cử người đến kiểm tra, ghi nhận tại hiện trường ngay khi sự việc xảy ra, thì ghi rõ “Chưa đủ cơ sở xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà ……………….…... là đúng sự thật”, đồng thời nêu rõ lý do hoặc nêu rõ những nội dung chưa chính xác.