Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn

Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn là gì? Mời bạn đọc cùng tham khảo bài viết dưới đây của Hoatieu.vn để có thể hiểu rõ hơn nhé.

Đơn xin xác nhận bị tai nạn giao thông nhằm xác định vụ việc bị tai nạn đã xảy ra tại khu vực, địa phương nào đó, thời điểm xảy ra tai nạn để trình báo cho cơ quan công an xác minh, điều tra vụ việc hoặc cung cấp thông tin cho đơn vị bảo hiểm để được hưởng quyền lợi. Trong bài viết sau, Hoatieu.vn xin gửi đến bạn đọc một số Mẫu đơn xin được xác nhận bị tai nạn giao thông mới nhất.

1. Định nghĩa mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn là gì?

Đơn xin xác nhận bị tai nạn giao thông và văn bản được cá nhân viết, sử dụng khi có nhu cầu cần xác nhận về việc bản thân đã bị tai nạn giao thông, làm căn cứ cho cơ quan công an xác minh, điều tra hoặc để yêu cầu bảo hiểm bồi thường, xin nghỉ phép với cơ quan, đơn vị cá nhân đang công tác.

Do đó, thông thường, thẩm quyền xác nhận tờ đơn này là UBND, cơ quan công an cấp xã/phường hoặc Phòng cảnh sát giao thông địa phương, nơi cá nhân xảy ra tai nạn. Nhìn chung, việc xin xác nhận ở cơ quan có thẩm quyền nào còn tùy thuộc vào địa điểm, thời điểm cá nhân gặp tai nạn giao thông, những người liên quan đến vụ việc đã trình bào việc xảy ra tai nạn ở đâu.

Nội dung đơn xin xác nhận bị tai nạn sẽ bao gồm những ý chính như sau:

  • Thông tin người làm đơn: họ tên, số CMND, hộ khẩu thường trú.
  • Trình bày lý do làm đơn: bị tai nạn giao thông, địa điểm, thời gian xảy ra tai nạn. => xin xác nhận của cơ quan có thẩm quyền, nhằm mục đích xin nghỉ phép với đơn vị đang công tác, đề nghị bảo hiểm bồi thường hoặc khởi kiện người gây tai nạn...
  • Gửi kèm bằng chứng liên quan: hình ảnh về vụ tai nạn (nếu có); kết quả chẩn đoán của bệnh viện về tình trạng thương tích...

2. Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn (Mẫu 1)

Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn
Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

….……….., ngày…tháng…năm…

ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG

Luật an toàn vệ sinh Lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015

Kính gửi: Công an thị trấn Hát Lót

Tôi tên là: Nguyễn Văn A Sinh năm: 05/02/1996

Số CMND: 051005590 cấp ngày 30/09/2013 tại Sơn La

Hộ khẩu thường trú: Tiểu khu 2, TT Hát Lót, huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La

Tôi xin trình bày vụ việc như sau:

Sáng ngày 17/5/2019 tôi có điều khiển xe máy nhãn hiệu wave, màu trắng, biển kiểm soát 26H4-5660 trên đường đi làm từ Tiểu khu 2 đến công ty cổ phần nhà đẹp Việt Nam ở tiểu khu 5, TT Hát Lót tới ngã tư chợ tôi có bị tai nạn va chạm với xe mô tô mang biển kiểm soát 26K1-795.03 do anh Nguyễn Văn B, sinh năm 1998, thường trú tại tiểu khu 19, xã Cò Nòi điều khiển. Sau khi va chạm xe của tôi bị đổ về phía bên phải đường hướng đi Hà Nội, tôi bị ngã và có bị chấn thương, qua hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn kết luận tôi bị gãy chân.

Tuy nhiên, vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ nên không có lực lượng tiến hành khám nghiệm hiện trường mà chỉ có công an trật tự của thị trấn kiểm tra. Nay tôi cần xác nhận của công an Thị trấn Hát Lót về việc có xảy ra vụ tai nạn giao thông như trên.

Căn cứ Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật an toàn vệ sinh lao động:

“c) Trường hợp không có các giấy tờ quy định tại điểm a, điểm b khoản này thì phải có văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan Công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn theo đề nghị của người lao động hoặc thân nhân của người lao động”

Theo đó, tôi kính mong quý cơ quan tạo điều kiện xác nhận sự việc trên cho tôi.

Mong Đoàn trường xem xét và thực hiện. Tôi trân trọng cảm ơn!

Xác nhận của cơ quan Công an xã........

(Xác nhận, ký tên)

Người làm đơn

(Ký tên)

3. Đơn xin xác nhận bị tai nạn giao thông (Mẫu 2)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
———————

……….., ngày … tháng …năm …

ĐƠN XIN XÁC NHẬN TAI NẠN GIAO THÔNG

Căn cứ …;

Căn cứ tình hình thực tế;

Kính gửi:.......................................................................................


Tôi là:…………………………………………………. Sinh ngày: …………….

Số CMND/CCCD:…………… Cấp ngày: ……… Tại :……………………….

Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..

Tôi xin trình bày một việc như sau:

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

(Bạn trình bày cụ thể về hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc xin xác nhận, ví dụ: Vào lúc …. giờ …phút, ngày… tháng … năm…, tôi có điều khiển chiếc xe máy …….. màu đen mang biển kiểm soát ……… đi từ ….. đến ……….Đến ngã tư…………….., xe máy của tôi có xảy ra va chạm với một chiếc ô tô…………do ông/bà……………… điều khiển mang biển kiểm soát……………… Vụ va chạm đã khiến tôi bị ngã xuống đường, chiếc xe bị hỏng nặng. Bản thân tôi phải điều trị tại bệnh viện ………………………………. vì có nhiều vết thương.

Vì vậy, nay tôi làm đơn này kính đề nghị ông/bà xác nhận cho tôi có xảy ra tai nạn giao thông tại …………… vào lúc .. giờ ngày … tháng … năm để tôi có thể khởi kiện ra tòa yêu cầu bồi thường thiệt hại.

Để chứng minh những thông tin tôi trình bày ở trên là đúng sự thật, tôi có gửi kèm theo đơn những giấy tờ sau:……………………………………………….

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Xác nhận của cơ quan chính quyền xã................

(Xác nhận, ký tên)

Người làm đơn

(Ký tên)

Để chứng minh sự việc tai nạn là có thật và đã xảy ra tại địa bàn, địa điểm như đã trình bày, người làm đơn cần có bằng chứng xác thực với người đọc, như: hình ảnh, video (nếu có), biên bản có người dân làm chứng hoặc người làm chứng tại hiện trường...

4. Hồ sơ xin xác nhận tai nạn giao thông gồm có những gì?

Hồ sơ xin xác nhận tai nạn giao thông bao gồm các loại giấy tờ sau:

  • Đơn xin xác nhận xảy ra tai nạn giao thông.
  • Chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân của người làm đơn.
  • Tài liệu làm căn cứ chứng minh về việc đã xảy ta tai nạn.
  • Bệnh án hoặc chẩn đoán của bệnh viện.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
2 13.846
0 Bình luận
Sắp xếp theo