Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------------

….……….., ngày…tháng…năm…

ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG

Luật an toàn vệ sinh Lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015

Kính gửi: Công an thị trấn Hát Lót

Tôi tên là: Nguyễn Văn A Sinh năm: 05/02/1996

Số CMND: 051005590 cấp ngày 30/09/2013 tại Sơn La

Hộ khẩu thường trú: Tiểu khu 2, TT Hát Lót, huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La

Tôi xin trình bày vụ việc như sau:

Sáng ngày 17/5/2019 tôi có điều khiển xe máy nhãn hiệu wave, màu trắng, biển kiểm soát 26H4-5660 trên đường đi làm từ Tiểu khu 2 đến công ty cổ phần nhà đẹp Việt Nam ở tiểu khu 5, TT Hát Lót tới ngã tư chợ tôi có bị tai nạn va chạm với xe mô tô mang biển kiểm soát 26K1-795.03 do anh Nguyễn Văn B, sinh năm 1998, thường trú tại tiểu khu 19, xã Cò Nòi điều khiển. Sau khi va chạm xe của tôi bị đổ về phía bên phải đường hướng đi Hà Nội, tôi bị ngã và có bị chấn thương, qua hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn kết luận tôi bị gãy chân.

Tuy nhiên, vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ nên không có lực lượng tiến hành khám nghiệm hiện trường mà chỉ có công an trật tự của thị trấn kiểm tra. Nay tôi cần xác nhận của công an Thị trấn Hát Lót về việc có xảy ra vụ tai nạn giao thông như trên.

Căn cứ Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật an toàn vệ sinh lao động:

“c) Trường hợp không có các giấy tờ quy định tại điểm a, điểm b khoản này thì phải có văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan Công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn theo đề nghị của người lao động hoặc thân nhân của người lao động”

Theo đó, tôi kính mong quý cơ quan tạo điều kiện xác nhận sự việc trên cho tôi.

Mong Đoàn trường xem xét và thực hiện. Tôi trân trọng cảm ơn!

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
———————

……….., ngày … tháng …năm …

ĐƠN XIN XÁC NHẬN TAI NẠN GIAO THÔNG

Căn cứ …;

Căn cứ tình hình thực tế;

Kính gửi:.......................................................................................

Tôi là:…………………………………………………. Sinh ngày: …………….

Số CMND/CCCD:…………… Cấp ngày: ……… Tại :……………………….

Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..

Tôi xin trình bày một việc như sau:

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

(Bạn trình bày cụ thể về hoàn cảnh, lý do dẫn đến việc xin xác nhận, ví dụ: Vào lúc …. giờ …phút, ngày… tháng … năm…, tôi có điều khiển chiếc xe máy …….. màu đen mang biển kiểm soát ……… đi từ ….. đến ……….Đến ngã tư…………….., xe máy của tôi có xảy ra va chạm với một chiếc ô tô…………do ông/bà……………… điều khiển mang biển kiểm soát……………… Vụ va chạm đã khiến tôi bị ngã xuống đường, chiếc xe bị hỏng nặng. Bản thân tôi phải điều trị tại bệnh viện ………………………………. vì có nhiều vết thương.

Vì vậy, nay tôi làm đơn này kính đề nghị ông/bà xác nhận cho tôi có xảy ra tai nạn giao thông tại …………… vào lúc .. giờ ngày … tháng … năm để tôi có thể khởi kiện ra tòa yêu cầu bồi thường thiệt hại.

Để chứng minh những thông tin tôi trình bày ở trên là đúng sự thật, tôi có gửi kèm theo đơn những giấy tờ sau:……………………………………………….

Tôi xin chân thành cảm ơn!