Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Mẫu Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp mới nhất

Tải về

Mẫu Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Nghị định 88/2020/NĐ-CP hướng dẫn về bảo hiểm tai nạn lao động dành cho người lao động đã nghỉ hưu hoặc thôi việc bị bệnh nghề nghiệp. Mời các bạn tham khảo.

Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp 2024

1. Mẫu Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp
2. Các chế độ được chi trả khi bị bệnh nghề nghiệp

1. Mẫu Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

................ , ngày...... tháng..... năm.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

^__________

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố......................... ⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên:...........................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh:........................................................ Giới tính...................

3. Địa chỉ nơi cư trú: ...............................................................................................

4. Điện thoại:...........................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân:..............................................

Ngày cấp:........................................... Nơi cấp:........................................................

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội:..................................................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện:....................................................................

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện:.....................................

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):.....

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số ........./2020/NĐ-CP ngày.... tháng.... năm 2020 của Chính phủ.

2. Hình thức nhận tiền chế độ: ⁽²⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản:.......................................................................................................

+ Ngân hàng...........................................................................................................

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

□ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng:⁽³⁾

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh....................... xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

Tài liệu có gửi kèm theo:

- ....................................

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

-----------------------

Ghi chú:

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.

(2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.

2. Các chế độ được chi trả khi bị bệnh nghề nghiệp

Theo khoản 3, Điều 5, Nghị định 88/2020/NĐ-CP, người lao động bị bệnh nghề nghiệp, thân nhân người lao động bị bệnh nghề nghiệp được Quỹ bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả các chế độ như:

- Chi phí giám định thương tật, bệnh tật; trợ cấp một lần hoặc hằng tháng;

- Trợ cấp phục vụ;

- Hỗ trợ phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình;

- Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe;

- Trợ cấp khi người lao động chết do bệnh nghề nghiệp;

- Đóng bảo hiểm y tế cho người nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm bệnh nghề nghiệp hằng tháng.

Đồng thời khoản 5, Điều này cũng quy định hồ sơ hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp gồm có:

- Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp của người lao động (theo mẫu trên) đối với người lao động đã nghỉ hưu hoặc thôi việc; hoặc:

Văn bản của người sử dụng lao động nơi người lao động đang làm việc đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, đối với trường hợp người lao động chuyển đến làm việc cho người sử dụng lao động khác;

- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.