Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp
Mẫu Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Nghị định 88/2020/NĐ-CP hướng dẫn về bảo hiểm tai nạn lao động dành cho người lao động đã nghỉ hưu hoặc thôi việc bị bệnh nghề nghiệp. Mời các bạn tham khảo.
Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp 2024
1. Mẫu Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________
................ , ngày...... tháng..... năm.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp
__________
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố......................... (1)
I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG
1. Họ và tên:...........................................................................................................
2. Ngày tháng năm sinh:........................................................ Giới tính...................
3. Địa chỉ nơi cư trú: ...............................................................................................
4. Điện thoại:...........................................................................................................
5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân:..............................................
Ngày cấp:........................................... Nơi cấp:........................................................
6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội:..................................................
7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện:....................................................................
8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện:.....................................
9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):.....
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số ........./2020/NĐ-CP ngày.... tháng.... năm 2020 của Chính phủ.
2. Hình thức nhận tiền chế độ: (2)
- Hình thức thanh toán chuyển khoản:
+ Số tài khoản:.......................................................................................................
+ Ngân hàng...........................................................................................................
- Hình thức thanh toán tiền mặt:
□ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH
3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (3)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh....................... xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.
Tài liệu có gửi kèm theo: - .................................... - .................................... | NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) |
-----------------------
Ghi chú:
(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.
(2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:
- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;
- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.
2. Các chế độ được chi trả khi bị bệnh nghề nghiệp
Theo khoản 3, Điều 5, Nghị định 88/2020/NĐ-CP, người lao động bị bệnh nghề nghiệp, thân nhân người lao động bị bệnh nghề nghiệp được Quỹ bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp chi trả các chế độ như:
- Chi phí giám định thương tật, bệnh tật; trợ cấp một lần hoặc hằng tháng;
- Trợ cấp phục vụ;
- Hỗ trợ phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình;
- Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe;
- Trợ cấp khi người lao động chết do bệnh nghề nghiệp;
- Đóng bảo hiểm y tế cho người nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm bệnh nghề nghiệp hằng tháng.
Đồng thời khoản 5, Điều này cũng quy định hồ sơ hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp gồm có:
- Đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp của người lao động (theo mẫu trên) đối với người lao động đã nghỉ hưu hoặc thôi việc; hoặc:
Văn bản của người sử dụng lao động nơi người lao động đang làm việc đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành, đối với trường hợp người lao động chuyển đến làm việc cho người sử dụng lao động khác;
- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:Tran Thao
- Ngày:
Tải xuống định dạng .Doc
287,5 KB 04/08/2020 3:52:21 CH
Gợi ý cho bạn
-
Mẫu số 06/SBH: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH
-
Mẫu biên bản giao nhận sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu số 02/SĐ-GD: Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2024
-
Bản cam kết xác nhận không tham gia bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình 2024
-
Mẫu B02a-TS: Báo cáo tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN mới nhất 2024
-
Cách tính tiền bảo hiểm xã hội (BHXH) 1 lần mới nhất năm 2024
-
Công văn giải trình về việc chậm đăng ký BHXH theo quy định 2024
-
Thủ tục cấp lại thẻ BHYT
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Phân tích khổ 4 bài Tràng giangHướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Cách viết Phiếu đảng viênMẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Bài thu hoạch học tập nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ 12 của ĐảngBiên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Mẫu biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viênTop 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Cảm nhận về bài thơ Sóng - Xuân QuỳnhThực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Đáp án bài tập cuối khóa module 9 môn ToánBài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2024 mới cập nhật
Module rèn luyện phong cách làm việc khoa học của người GVMNBộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2024
Lịch thi vẽ tranh Thiếu nhi Việt Nam mừng đại hội Đoàn 2024Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2024
Cách hủy tờ khai thuế giá trị gia tăngMẫu tờ trình xin kinh phí hoạt động 2024 mới nhất
Cách viết tờ trình xin kinh phí hoạt độngSuy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Suy nghĩ của em về thân phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến qua nhân vật Vũ NươngTờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2024
Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả các khoản thu nhập từ tiền lương, tiền công
Bài viết hay Bảo hiểm
Mẫu số 05/SĐ-IVAN: Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN
Đề nghị không hưởng trợ cấp thất nghiệp
Mẫu D04k-TS: Báo cáo tình hình khai thác, phát triển đối tượng, đơn vị tham gia BHXH
Chế độ thai sản khi không đăng ký kết hôn
Mẫu D08a-TS: Danh sách người tham gia đến hạn phải đóng BHXH tự nguyện, BHYT
Mẫu B07a-QBH: Báo cáo thu BHXH, BHYT, BHTN
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến