Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ Bảo hiểm xã hội 2024

Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: .............................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Mã số BHXH: ........................................................................................

Loại chế độ được hưởng: .....................................................................

Số điện thoại liên hệ: ............................................................................

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: .............. do .................... cấp ngày .../.../......

Nơi cư trú ⁽¹⁾: ........................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: .............................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: .............. do .................... cấp ngày .../.../......

Nơi cư trú ⁽¹⁾: .........................................................................................

Số điện thoại: .........................................................................................

III. Nội dung ủy quyền⁽²⁾:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

IV: Thời hạn ủy quyền: ⁽³⁾...................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph­ường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh(thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có; Nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ BHXH, điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ gì... Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì cũng phải ghi rõ làm ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi thật cụ thể.

(3) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm; trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền

(4) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);

Lưu ý:

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định của pháp luật.

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý theo quy định của pháp luật hành chính hoặc hình sự.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
————————

GIẤY ỦY QUYỀN LẤY SỔ BẢO HIỂM

(Dành cho cá nhân)

..........., ngày ... tháng ... năm .....

Chúng tôi gồm có:

I. BÊN ỦY QUYỀN:

Họ tên: ............................................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................................

Số CMND/CCCD: .....................Cấp ngày: ................... Nơi cấp: ..................................

Quốc tịch: .......................................................................................................................

II. BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN:

Họ tên: ............................................................................................................................

Địa chỉ: ...........................................................................................................................

Số CMND/CCCD: .....................Cấp ngày: ................... Nơi cấp: ..................................

Quốc tịch: .......................................................................................................................

III. NỘI DUNG ỦY QUYỀN:

Bên được ủy quyền thực hiện các công việc sau đây thay cho bên ủy quyền và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước những hành vi vượt quá phạm vi ủy quyền mà gây ra thiệt hai cho bên ủy quyền:

1. Liên hệ với Công ty ............ để làm thủ tục nhận sổ Bảo hiểm xã hội số: .... cấp ngày ....; cho ông/bà .............. Số CMND/CCCD ................... sinh ngày ........................

2. Liên hệ với cơ quan nhà nước có thẩm quyền để nhận chế độ bảo hiểm ...............

.......................................................................................................................................

IV. CAM KẾT

- Hai bên cam kết sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật về mọi thông tin ủy quyền ở trên.

- Mọi tranh chấp phát sinh giữa bên ủy quyền và bên được ủy quyền sẽ do hai bên thỏa thuận và giải quyết.

Giấy ủy quyền trên được lập thành ..... bản, mỗi bên giữ ..... bản.

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN NHÀ NƯỚC CÓ THẨM QUYỀN

........................................................................................................................

........................................................................................................................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN LẤY SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI

Căn cứ ........................................................................................................................;

Hôm nay, ngày .... tháng .... năm ...... tại ....................................................................

Chúng tôi gồm các bên sau đây:

I. Bên ủy quyền:

Họ và tên: .....................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: ..................................................................................................

Số CMND/CCCD: ........................................................................................................

Ngày cấp: ............................. Nơi cấp: ........................................................................

Địa chỉ thường trú: .......................................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

II. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: .....................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: ..................................................................................................

Số CMND/CCCD: ........................................................................................................

Ngày cấp: ............................. Nơi cấp: ........................................................................

Địa chỉ thường trú: .......................................................................................................

Số điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

III. Nội dung ủy quyền:

1. Bên ủy quyền là ông/bà ................... ủy quyền cho ông/bà .................. Lấy sổ Bảo hiểm xã hội với những thông tin sau:

- Nơi lấy sổ: ...................

- Sổ bảo hiểm xã hội mang tên của ông/bà: ...................

- Số sổ bảo hiểm xã hội: ...................

- Nơi cấp sổ bảo hiểm xã hội: ...................

- Ngày tháng năm được cấp sổ bảo hiểm xã hội: ...................

2. Liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội để nhận chế độ: ...................

IV. Thời hạn ủy quyền: ................

V. Cam kết thực hiện

Kể từ ngày giấy ủy quyền này được chứng thực, bên được ủy quyền có đầy đủ quyền để lấy sổ Bảo hiểm xã hội. Bên được ủy quyền phải thực hiện đúng nghĩa vụ đi lấy sổ Bảo hiểm xã hội cho bên ủy quyền đúng thời gian và địa điểm như đã thỏa thuận và không lấy bất kì khoản phí nào từ bên ủy quyền.

Hai bên cam kết thực hiện đúng nghĩa vụ như đã cam kết trong giấy ủy quyền

Nếu xảy ra tranh chấp, hai bên sẽ tự giải quyết trên cơ sở thỏa thuận và thiện chí.

............, ngày ... tháng ... năm ......