Mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán
Mẫu danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán
Mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán là mẫu danh sách được lập ra để ghi chép lại danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán. Mẫu danh sách nêu rõ thông tin người bệnh, tổng chi phí khám chữa bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh sách tại đây.
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số B05-TS: Bảng tổng hợp số thẻ và số phải thu theo nơi đăng ký KCB ban đầu
Nội dung cơ bản của mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán như sau:
Tên cơ sở khám, chữa bệnh:…………........... Mã số ……………… | Mẫu số: C79a – HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) |
DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
Tháng ........... Quý ............. Năm ...........
(Gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng)
Đơn vị: đồng
STT | Họ và tên | Năm sinh | Mã thẻ BHYT | Mã ĐKBĐ | Mã bệnh | Ngày khám | TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT | ||||||||
Tổng cộng | Không áp dụng tỷ lệ thanh toán | ... | |||||||||||||
Nam | Nữ | Xét nghiệm | CĐHA TDCN | Thuốc | Máu | TTPT | VTYT | ||||||||
A | B | C | D | E | G | H | I | (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | ... |
A | BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÁM, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU | ||||||||||||||
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
… | |||||||||||||||
B | BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN | ||||||||||||||
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
… | |||||||||||||||
C | BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN | ||||||||||||||
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
… | |||||||||||||||
Tổng cộng A+B+C | x | x | |||||||||||||
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ)........................................ |
........, ngày...tháng...năm... | |||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng KHTH (Ký, họ tên) | Kế toán trưởng (Ký, họ tên) | Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu C79a-HD: Danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán
Tham khảo thêm
Mẫu số 15-HS: Quyết định đình chỉ biện pháp bắt buộc chữa bệnh Ban hành theo Nghị quyết 05/2017/NQ-HĐTP
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu số 14-HS: Quyết định áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh Ban hành theo Nghị quyết 05/2017/NQ-HĐTP
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu số 02/SĐ-GD: Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử
-
Cách tính tiền bảo hiểm xã hội (BHXH) 1 lần mới nhất năm 2024
-
Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi 2024
-
Hướng dẫn thực hiện điều chỉnh mức lương đóng BHXH trên (iBHXH) 2024
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2024
-
Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT năm 2024
-
Mẫu số 01/ĐK-TĐT: Tờ khai đăng ký giao dịch với cơ quan thuế bằng phương thức điện tử 2024
-
Mẫu số 3: Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 2024
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2024
-
Mẫu C17-TS: Đối chiếu biên lai thu tiền đóng BHXH tự nguyện, BHYT 2024 mới nhất