Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Tải về

Mẫu danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu bảng danh mục được lập ra để ghi chép về các vị thuốc y học cổ truyền được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu danh mục nêu rõ thông tin tên thuốc, đơn vị tính, giá nhập, nhà sản xuất... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh mục tại đây.

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT như sau:

CƠ SỞ Y TẾ ……………………

Mẫu số 17/BHYT

DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BHYT

(áp dụng kể từ ngày …./…./….)

STT	STT theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Nguồn gốc (Nam/Bắc)	Tên khoa học của vị thuốc	Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc	Nhà sản xuất	Nước sản xuất	Đơn vị tính (gam)	Giá nhập (đồng)	Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P	Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế): Ghi S/P	Tỷ lệ hư hao (%)		....	Bộ phận sử dụng của vị thuốc
STT	STT theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Nguồn gốc (Nam/Bắc)	Tên khoa học của vị thuốc	Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc	Nhà sản xuất	Nước sản xuất	Đơn vị tính (gam)	Giá nhập (đồng)			Trong chế biến	Bảo quản, cân chia	....	Bộ phận sử dụng của vị thuốc
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	...	(17)