Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Mẫu danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu bản danh mục được lập ra để ghi chép về danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu danh mục nêu rõ thông tin danh mục thuốc được thanh toán, tên thuốc, nhà sản xuất... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh mục tại đây.

Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT như sau:

CƠ SỞ Y TẾ ……………………

Mẫu số 16/BHYT

DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

(Áp dụng kể từ ngày…/…/….)

STT	STT/Mã số theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Tên thành phẩm của thuốc	Đường dùng, dạng bào chế	Hàm lượng/ nồng độ	Nhà sản xuất	Nước sản xuất	Số đăng ký hoặc số GPNK	Đơn vị tính	Giá trúng thầu (đồng)	Giá thanh toán BHYT (đồng)	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)
1. Danh mục thuốc được thanh toán 100%
A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục


B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT


C. Chế phẩm YHCT do cơ sở y tế tự bào chế

2. Danh mục thuốc được thanh toán 50%, 30%