Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
Mẫu danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán bằng bảo hiểm y tế
Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT là mẫu bản danh mục được lập ra để ghi chép về danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu danh mục nêu rõ thông tin danh mục thuốc được thanh toán, tên thuốc, nhà sản xuất... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu danh mục tại đây.
Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Nội dung cơ bản của mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT như sau:
CƠ SỞ Y TẾ …………………… | Mẫu số 16/BHYT |
DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng kể từ ngày…/…/….)
STT | STT/Mã số theo DMT của BYT | Tên vị thuốc | Tên thành phẩm của thuốc | Đường dùng, dạng bào chế | Hàm lượng/ nồng độ | Nhà sản xuất | Nước sản xuất | Số đăng ký hoặc số GPNK | Đơn vị tính | Giá trúng thầu (đồng) | Giá thanh toán BHYT (đồng) | Ghi chú | |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | |
1. Danh mục thuốc được thanh toán 100% | |||||||||||||
A. Chế phẩm YHCT có trong danh mục | |||||||||||||
B. Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT | |||||||||||||
C. Chế phẩm YHCT do cơ sở y tế tự bào chế | |||||||||||||
2. Danh mục thuốc được thanh toán 50%, 30% | |||||||||||||
..........., ngày......tháng......năm.... | ||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng …… (Ký, họ tên) | Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
Tham khảo thêm
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh Ban hành theo Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu C17-TS: Đối chiếu biên lai thu tiền đóng BHXH tự nguyện, BHYT 2024 mới nhất
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2024
-
Mẫu 620 chốt sổ BHXH 2024
-
Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2024
-
Mẫu C16-TS: Quyết định về việc hoàn trả tiền thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN 2024
-
Mẫu 301 Phiếu giao nhận hồ sơ BHXH 2024
-
Mẫu biên bản giao nhận sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2024
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2024