Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT

Mẫu thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT là biểu mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin mã số theo danh mục BHYT, tên dịch vụ, đơn giá... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản thống kê tại đây.

Bảng tổng hợp dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT 2019

Ban hành theo Công văn 285/BHXH-CSYT 2019 về hướng dẫn Thông tư 39/2018/TT-BYT giá khám chữa bệnh.

TÊN CƠ SỞ KCB:………..…... MÃ SỐ ………………………...

Mẫu số: 21/BHYT (Ban hành kèm theo Công văn số /BHXH-CSYT ngày /01/2019 của BHXH Việt Nam)

TỔNG HỢP DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

Tháng ........... quý ............. năm ...........

(Kèm theo file dữ liệu điện tử hằng tháng)

Đơn vị: đồng

STT	Mã dịch vụ kỹ thuật	Tên dịch vụ y tế	Tỷ lệ thanh toán	Số lượng		Đơn giá	Thành tiền	Đề nghị quỹ BHYT thanh toán
				Ngoại trú	Nội trú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)
I. Khám bệnh
II. Ngày giường
1.Ngày giường điều trị ban ngày
2.Ngày giường điều trị nội trú
3.Ngày giường lưu
….
III. Xét nghiệm
......
IV. Chẩn đoán hình ảnh
V. Thăm dò chức năng
VI. Thủ thuật
VII. Phẫu thuật
.......
TỔNG CỘNG (I+II+….+VII)

 

Tổng số tiền dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………

 

Người lập (Ký, ghi rõ họ tên)

Kế toán trưởng (Ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN GHI BIỂU MẪU 21/BHYT

1. Mục đích: Thống kê chi tiết các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý, làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT.

2. Phương pháp lập và trách nhiệm ghi:

Cơ sở y tế tổng hợp tiền khám, tiền giường bệnh và các DVKT sử dụng cho người bệnh BHYT được thống kê chi tiết trên mẫu 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế để lập biểu này.

Cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT lập biểu này chuyển cơ quan BHXH cùng thời gian chuyển các file dữ liệu C79a-HD, C80a-HD.

Cột (1): Ghi số thứ tự của dịch vụ sử dụng tại cơ sở KCB theo từng nhóm DVKT;

Cột (2): Mã DVKT thực hiện theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành;

Cột (3): Ghi tên DVKT theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, tương ứng với Mã DVKT tại cột 2, đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện;

Cột (4): Tỷ lệ thanh toán đối với các DVKT được quy định tỷ lệ thanh toán (%), tỷ lệ ghi số nguyên dương theo hướng dẫn tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT;

Cột (5) hoặc (6): Ghi số lượng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh ngoại trú hoặc nội trú;

Cột (7): Ghi đơn giá được cấp thẩm quyền phê duyệt thanh toán BHYT; Cột (8): Ghi số tiền cột (8) = [cột (5)+cột (6)] x cột (7);

Cột (9): Ghi số tiền đề nghị quỹ BHYT thanh toán;

Biểu mẫu này phải có đầy đủ chữ ký của: Người lập, Trưởng phòng chuyên môn và Thủ trưởng cơ sở KCB ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.

Biểu mẫu này được lập thành 02 bản, cơ sở khám, chữa bệnh lưu 01 bản, 01 bản gửi cơ quan BHXH.

Bảng Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

…….Tên cơ sở y tế:…. Mã cơ sở y tế: ……

Mẫu số 21/BHYT

THỐNG KÊ DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BHYT

Đối với người bệnh BHYT đăng ký ban đầu/đa tuyến đến

Tháng….Quý.…. Năm …..

STT	Mã số theo danh mục BYT	Tên dịch vụ y tế	Số lượng		Đơn giá (đồng)	Thành tiền (đồng)
			Ngoại trú	Nội trú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)
I. Khám bệnh
1001.1	04.1
II. Giường bệnh
1001.2	04.2.B3.1.K
1001.2	04.2.B3.1.K.2
….
III. Xét nghiệm
......
IV. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
V. Thủ thuật, phẫu thuật
.......
TỔNG CỘNG (I+II+….+V)

		........., ngày...tháng...năm...
Người lập biểu (Ký, họ tên)	Trưởng phòng …… (Ký, họ tên)	Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT