Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT
Mẫu thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế
Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT là biểu mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin mã số theo danh mục BHYT, tên dịch vụ, đơn giá... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản thống kê tại đây.
Bảng tổng hợp dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT 2019
Ban hành theo Công văn 285/BHXH-CSYT 2019 về hướng dẫn Thông tư 39/2018/TT-BYT giá khám chữa bệnh.
TÊN CƠ SỞ KCB:………..…... | Mẫu số: 21/BHYT |
TỔNG HỢP DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
Tháng ........... quý ............. năm ...........
(Kèm theo file dữ liệu điện tử hằng tháng)
Đơn vị: đồng
STT | Mã dịch vụ kỹ thuật | Tên dịch vụ y tế | Tỷ lệ thanh toán | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền | Đề nghị quỹ BHYT thanh toán | |
Ngoại trú | Nội trú | |||||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) |
I. Khám bệnh | ||||||||
II. Ngày giường | ||||||||
1.Ngày giường điều trị ban ngày | ||||||||
2.Ngày giường điều trị nội trú | ||||||||
3.Ngày giường lưu | ||||||||
…. | ||||||||
III. Xét nghiệm | ||||||||
...... | ||||||||
IV. Chẩn đoán hình ảnh | ||||||||
V. Thăm dò chức năng | ||||||||
VI. Thủ thuật | ||||||||
VII. Phẫu thuật | ||||||||
....... | ||||||||
TỔNG CỘNG (I+II+….+VII) |
Tổng số tiền dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………
Người lập | Kế toán trưởng | Giám đốc |
HƯỚNG DẪN GHI BIỂU MẪU 21/BHYT
1. Mục đích: Thống kê chi tiết các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý, làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT.
2. Phương pháp lập và trách nhiệm ghi:
Cơ sở y tế tổng hợp tiền khám, tiền giường bệnh và các DVKT sử dụng cho người bệnh BHYT được thống kê chi tiết trên mẫu 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế để lập biểu này.
Cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT lập biểu này chuyển cơ quan BHXH cùng thời gian chuyển các file dữ liệu C79a-HD, C80a-HD.
Cột (1): Ghi số thứ tự của dịch vụ sử dụng tại cơ sở KCB theo từng nhóm DVKT;
Cột (2): Mã DVKT thực hiện theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành;
Cột (3): Ghi tên DVKT theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, tương ứng với Mã DVKT tại cột 2, đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện;
Cột (4): Tỷ lệ thanh toán đối với các DVKT được quy định tỷ lệ thanh toán (%), tỷ lệ ghi số nguyên dương theo hướng dẫn tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT;
Cột (5) hoặc (6): Ghi số lượng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh ngoại trú hoặc nội trú;
Cột (7): Ghi đơn giá được cấp thẩm quyền phê duyệt thanh toán BHYT; Cột (8): Ghi số tiền cột (8) = [cột (5)+cột (6)] x cột (7);
Cột (9): Ghi số tiền đề nghị quỹ BHYT thanh toán;
Biểu mẫu này phải có đầy đủ chữ ký của: Người lập, Trưởng phòng chuyên môn và Thủ trưởng cơ sở KCB ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.
Biểu mẫu này được lập thành 02 bản, cơ sở khám, chữa bệnh lưu 01 bản, 01 bản gửi cơ quan BHXH.
Bảng Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
…….Tên cơ sở y tế:…. Mã cơ sở y tế: …… | Mẫu số 21/BHYT |
THỐNG KÊ DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BHYT
Đối với người bệnh BHYT đăng ký ban đầu/đa tuyến đến
Tháng….Quý.…. Năm …..
STT | Mã số theo danh mục BYT | Tên dịch vụ y tế | Số lượng | Đơn giá (đồng) | Thành tiền (đồng) | |
Ngoại trú | Nội trú | |||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) |
I. Khám bệnh | ||||||
1001.1 | 04.1 | |||||
II. Giường bệnh | ||||||
1001.2 | 04.2.B3.1.K | |||||
1001.2 | 04.2.B3.1.K.2 | |||||
…. | ||||||
III. Xét nghiệm | ||||||
...... | ||||||
IV. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng | ||||||
V. Thủ thuật, phẫu thuật | ||||||
....... | ||||||
TỔNG CỘNG (I+II+….+V) |
........., ngày...tháng...năm... | ||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng …… (Ký, họ tên) | Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT
- Chia sẻ:Nguyễn Linh An
- Ngày:
Tham khảo thêm
Gợi ý cho bạn
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Phân tích khổ 4 bài Tràng giangHướng dẫn khai Phiếu đảng viên (mẫu 2-HSĐV)
Cách viết Phiếu đảng viênMẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Bài thu hoạch học tập nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ 12 của ĐảngBiên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viên
Mẫu biên bản họp chi bộ đề nghị kết nạp Đảng viênTop 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Cảm nhận về bài thơ Sóng - Xuân QuỳnhThực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Đáp án bài tập cuối khóa module 9 môn ToánBài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2024 mới cập nhật
Module rèn luyện phong cách làm việc khoa học của người GVMNBộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2024
Lịch thi vẽ tranh Thiếu nhi Việt Nam mừng đại hội Đoàn 2024Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2024
Cách hủy tờ khai thuế giá trị gia tăngMẫu tờ trình xin kinh phí hoạt động 2024 mới nhất
Cách viết tờ trình xin kinh phí hoạt độngSuy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Suy nghĩ của em về thân phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến qua nhân vật Vũ NươngTờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2024
Áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trả các khoản thu nhập từ tiền lương, tiền công
Bài viết hay Bảo hiểm
Mẫu B07b-BH: Báo cáo tổng hợp thu BHXH, BHYT, BHTN toàn tỉnh
Hướng dẫn cách điền mẫu biểu C70A-HD: Danh sách hưởng chế độ thai sản
Mẫu số C88-HD: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
Mẫu báo cáo tình hình đóng Bảo hiểm Xã hội 2024
Mẫu S05-TS: Sổ theo dõi tình hình cấp sổ BHXH
Mẫu D04e-TS: Thông báo đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN cho người lao động
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến