Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Mẫu thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ là mẫu bảng thống kê được lập ra để thống kê về việc các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Mẫu bảng thống kê nêu rõ thông tin loại dịch vụ kỹ thuật, hợp chất đánh dấu, thuốc phóng xạ... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.

Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ như sau:

CƠ SỞ Y TẾ ……………………

Mẫu số 18/BHYT

THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU

(Áp dụng kể từ ngày..…/…./……)

STT	Loại DVKT		Hợp chất đánh dấu						Thuốc phóng xạ						Giá đề nghị thanh toán (đồng)
STT	Tên	Giá (đồng)	Tên hợp chất đánh dấu	Đơn vị (kit/lọ)	Đơn giá (đồng)	Định mức sử dụng nhà sản xuất	Định mức sử dụng thực tế	Thành tiền (đồng)	Tên thuốc phóng xạ	Đơn vị (mci)	Đơn giá (đồng)	Liều sử dụng bình quân	Tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân	Thành tiền (đồng)	Giá đề nghị thanh toán (đồng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)