Hoatieu.vn Biểu mẫu Bảo hiểm

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Tải về

Mẫu thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ là mẫu bảng thống kê được lập ra để thống kê về việc các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Mẫu bảng thống kê nêu rõ thông tin loại dịch vụ kỹ thuật, hợp chất đánh dấu, thuốc phóng xạ... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.

Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ như sau:

CƠ SỞ Y TẾ ……………………

Mẫu số 18/BHYT

THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ HỢP CHẤT ĐÁNH DẤU

(Áp dụng kể từ ngày..…/…./……)

STT

Loại DVKT

Hợp chất đánh dấu

Thuốc phóng xạ

Giá đề nghị thanh toán (đồng)

Tên

Giá (đồng)

Tên hợp chất đánh dấu

Đơn vị (kit/lọ)

Đơn giá (đồng)

Định mức sử dụng nhà sản xuất

Định mức sử dụng thực tế

Thành tiền (đồng)

Tên thuốc phóng xạ

Đơn vị (mci)

Đơn giá (đồng)

Liều sử dụng bình quân

Tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân

Thành tiền (đồng)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

............, ngày...tháng...năm...

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng ……

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Tham khảo thêm

Đánh giá bài viết
1 235
Bạn có thể tải về tập tin thích hợp cho bạn tại các liên kết dưới đây.
0 Bình luận
Sắp xếp theo
Xóa Đăng nhập để Gửi

    Mới nhất trong tuần