Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bảng nêu rõ thông tin của cơ sở y tế, mã cơ sở y tế, chi phí đề nghị tạm ứng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng tại đây.
Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến
Nội dung cơ bản của mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế như sau:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI …………………… | Mẫu số 12/BHYT |
BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ…./…..
Kính gửi: ……………. [1]………………….
Đơn vị: đồng
STT | Tên cơ sở y tế | Mã cơ sở y tế | Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị quyết toán | Chi phí đề nghị tạm ứng | |||
Cộng | Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu | Bệnh nhân nội tỉnh đến | Bệnh nhân ngoại tỉnh đến | ||||
A | B | C | (1)=(2)+(3)+(4) | (2) | (3) | (4) | (5)=(1) x 80% |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
…. | |||||||
Cộng |
.........., ngày...tháng...năm... | ||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng ......... [2]......... (Ký, họ tên) | Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:
Nguyễn Linh An
- Ngày:
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
76 KB 17/10/2017 1:38:00 CHMẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT (tệp PDF)
10/01/2018 10:57:51 CH

Gợi ý cho bạn
-
Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất năm 2025
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2025
-
Mẫu giấy chứng nhận nghỉ ốm hưởng BHXH 2025
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2025
-
Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2019
-
Thủ tục cấp lại thẻ BHYT
-
Mẫu báo cáo tình hình đóng Bảo hiểm Xã hội 2025
-
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2025
-
Mẫu thông báo thay đổi thông tin người hưởng 2025
-
Tờ khai đăng ký thất nghiệp
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Mẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Top 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Thực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Bài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2025 mới cập nhật
Bộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2025
Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2025
Suy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Tờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2025
Mẫu hợp đồng ngoại thương bằng Tiếng Anh
Top 4 bài phân tích 16 câu giữa bài Vội vàng
Mẫu hợp đồng góp vốn
Có thể bạn quan tâm
-
Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT 2025 mới nhất
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2025
-
Phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH 2025
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2025
-
Mẫu số C12-TS: Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
-
Phiếu giao nhận hồ sơ 607: Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng
-
Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ Bảo hiểm xã hội 2025
-
Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình 2025
-
Giấy xác nhận đang tham gia bảo hiểm xã hội
-
Mẫu D04h-TS: Biên bản làm việc về đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN cho người lao động
-
Mẫu số 02/SĐ-GD: Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử
-
Mẫu số 01/ĐK-TĐT: Tờ khai đăng ký giao dịch với cơ quan thuế bằng phương thức điện tử 2025

Bài viết hay Bảo hiểm
Tờ khai đăng ký thất nghiệp
Mẫu số S85a-BH: Sổ theo dõi chi khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu 1a-CBH: Thông báo chuyển kinh phí chi trả các chế độ BHXH, BHTN
Mẫu báo cáo nhanh tai nạn lao động chết người
Mẫu số S90-BH: Sổ theo dõi số tiền còn phải trả cho người hưởng
Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến