Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Tải về

Mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bảng nêu rõ thông tin của cơ sở y tế, mã cơ sở y tế, chi phí đề nghị tạm ứng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng tại đây.

Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến

Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

Nội dung cơ bản của mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………

Mẫu số 12/BHYT

BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ

KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ…./…..

Kính gửi: ……………. [1]………………….

Đơn vị: đồng

STT	Tên cơ sở y tế	Mã cơ sở y tế	Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị quyết toán				Chi phí đề nghị tạm ứng
STT	Tên cơ sở y tế	Mã cơ sở y tế	Cộng	Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu	Bệnh nhân nội tỉnh đến	Bệnh nhân ngoại tỉnh đến	Chi phí đề nghị tạm ứng
A	B	C	(1)=(2)+(3)+(4)	(2)	(3)	(4)	(5)=(1) x 80%
1
2
3
4
5
….
	Cộng