Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bảng nêu rõ thông tin của cơ sở y tế, mã cơ sở y tế, chi phí đề nghị tạm ứng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng tại đây.
Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến
Nội dung cơ bản của mẫu bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế như sau:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI …………………… | Mẫu số 12/BHYT |
BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ QUÝ…./…..
Kính gửi: ……………. [1]………………….
Đơn vị: đồng
STT | Tên cơ sở y tế | Mã cơ sở y tế | Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT cơ sở đề nghị quyết toán | Chi phí đề nghị tạm ứng | |||
Cộng | Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu | Bệnh nhân nội tỉnh đến | Bệnh nhân ngoại tỉnh đến | ||||
A | B | C | (1)=(2)+(3)+(4) | (2) | (3) | (4) | (5)=(1) x 80% |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
…. | |||||||
Cộng |
.........., ngày...tháng...năm... | ||
Người lập biểu (Ký, họ tên) | Trưởng phòng ......... [2]......... (Ký, họ tên) | Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT
Tham khảo thêm
Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu số 3: Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 2024
-
Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi 2024
-
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2024
-
Mẫu đơn xin đóng bảo hiểm xã hội 2024
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2024
-
Mẫu giấy hẹn khám lại bảo hiểm y tế mới nhất năm 2024
-
Mẫu số 02/SĐ-GD: Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử
-
Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT năm 2024
-
Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT 2024 mới nhất
-
Mẫu C17-TS: Đối chiếu biên lai thu tiền đóng BHXH tự nguyện, BHYT 2024 mới nhất