Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định

Mẫu phiếu yêu cầu giám định

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định là mẫu phiếu được cá nhân lập ra và gửi tới cơ quan giám định để yêu cầu về việc giám định cho bệnh nhân. Mẫu phiếu yêu cầu nêu rõ thông tin người làm đơn, nội dung yêu cầu giám định. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu yêu cầu giám định tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định như sau:

Mẫu số 07/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................

PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….

BHXH ......................................................... đề nghị giám định trường hợp người bệnh ........................................................., năm sinh .......................

Mã thẻ BHYT ....................................................... giá trị: từ...../...../.... đến .../.../...

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ......................................................

Nơi khám bệnh, chữa bệnh: .................................................................................

Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): ..........................................

Chẩn đoán: ...........................................................................................................

Nội dung yêu cầu giám định:

..............................................................................................................................

Bản sao chứng từ gửi kèm:

1) ..........................................................................................................................

2) ..........................................................................................................................

3) ..........................................................................................................................

4) ..........................................................................................................................

5) ..........................................................................................................................

Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định