Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định
Mẫu phiếu yêu cầu giám định
Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định là mẫu phiếu được cá nhân lập ra và gửi tới cơ quan giám định để yêu cầu về việc giám định cho bệnh nhân. Mẫu phiếu yêu cầu nêu rõ thông tin người làm đơn, nội dung yêu cầu giám định. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu yêu cầu giám định tại đây.
Mẫu số MS1 danh sách người tham gia BHXH, BHYT chưa có mã số BHXH
Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT
Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Nội dung cơ bản của mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định như sau:
Mẫu số 07/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................
PHIẾU YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH
Kính gửi: ……..[tên cơ quan BHXH nơi tổ chức giám định]…….
BHXH ......................................................... đề nghị giám định trường hợp người bệnh ........................................................., năm sinh .......................
Mã thẻ BHYT ....................................................... giá trị: từ...../...../.... đến .../.../...
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ......................................................
Nơi khám bệnh, chữa bệnh: .................................................................................
Hình thức khám bệnh, chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): ..........................................
Chẩn đoán: ...........................................................................................................
Nội dung yêu cầu giám định:
..............................................................................................................................
Bản sao chứng từ gửi kèm:
1) ..........................................................................................................................
2) ..........................................................................................................................
3) ..........................................................................................................................
4) ..........................................................................................................................
5) ..........................................................................................................................
Đề nghị gửi lại kết quả giám định trước ngày ..........tháng............năm ...........
.............., ngày...tháng...năm... | |
Giám đốc |
Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định
Tham khảo thêm
- Chia sẻ:
Nguyễn Linh An
- Ngày:
Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định
69 KB 16/10/2017 1:42:00 CHMẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định (tệp PDF)
10/01/2018 10:57:51 CH

Gợi ý cho bạn
-
Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2019
-
Mẫu số 01/ĐK-GD: Tờ khai đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH
-
Biểu mẫu Quyết định 948/QĐ-BHXH mới nhất 2025
-
Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất năm 2025
-
Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi 2025
-
Hướng dẫn lập mẫu TK1 - TS theo Quyết định 959/QĐ-BHXH
-
Mức đóng bảo hiểm xã hội năm 2025 mới nhất (BHXH, BHYT, BHTN, KPCĐ)
-
Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT 2025 mới nhất
-
Mẫu B02a-TS: Báo cáo tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN mới nhất 2025
-
Bản cam kết xác nhận không tham gia bảo hiểm xã hội 2025
Có thể bạn cần
Top 8 mẫu phân tích khổ cuối bài Tràng giang hay chọn lọc
Mẫu Bài thu hoạch nghị quyết trung ương 4 khóa 12 cho Đảng viên
Top 4 mẫu Cảm nhận bài thơ Sóng hay chọn lọc
Thực hành theo hướng dẫn để tạo ra 02 sản phẩm hỗ trợ việc giảng dạy môn Toán cấp tiểu học
Bài thu hoạch bồi dưỡng thường xuyên module GVMN 3 năm 2025 mới cập nhật
Bộ tranh thiếu nhi về chào mừng Đại hội Đoàn 2025
Công văn xin hủy tờ khai Thuế GTGT do kê khai sai 2025
Suy nghĩ về số phận người phụ nữ trong xã hội phong kiến
Tờ khai thuế thu nhập cá nhân Mẫu 05/KK-TNCN, 05-DK-TCT 2025
Mẫu hợp đồng ngoại thương bằng Tiếng Anh
Top 4 bài phân tích 16 câu giữa bài Vội vàng
Mẫu hợp đồng góp vốn
Có thể bạn quan tâm
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2025
-
Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT 2025 mới nhất
-
Phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH 2025
-
Mẫu số C12-TS: Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2025
-
Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình 2025
-
Mẫu giấy hẹn khám lại bảo hiểm y tế mới nhất năm 2025
-
Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ Bảo hiểm xã hội 2025
-
Mẫu số 3: Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp 2025
-
Cách phân biệt bảo hiểm bắt buộc cho ô tô, xe máy thật giả
-
Mẫu 620 chốt sổ BHXH 2025
-
Mẫu giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT mới nhất năm 2025

Bài viết hay Bảo hiểm
Mẫu số 06/NG-IVAN: Tờ khai đăng ký ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN
Mẫu số S85a-BH: Sổ theo dõi chi khám, chữa bệnh BHYT
Hướng dẫn sử dụng phần mềm KBHXH
Mẫu phiếu tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất
Công văn đề nghị xác nhận điều kiện tạm dừng đóng BHXH bắt buộc
Đơn đề nghị chuyển nơi hưởng trợ cấp thất nghiệp
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến