Mẫu B09a-BH: Báo cáo tổng hợp tình hình kinh phí và quyết toán kinh phí chi BHYT

ĐƠN VỊ QUẢN LÝ CẤP TRÊN……
ĐƠN VỊ BÁO CÁO:………………..
----------------

Mẫu B09a-BH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài Chính)

STT

Chỉ tiêu

Mã số

Kỳ này

Lũy kế từ đầu năm

A

B

C

1

2

1

Kinh phí chưa sử dụng kỳ trước chuyển sang

01

2

Điều chỉnh kinh phí kỳ trước chuyển sang nếu có

02

3

Kinh phí thực nhận kỳ này

03

3.1

Cấp trên cấp

04

3.2

Kinh phí khác

05

4

Kinh phí được sử dụng trong kỳ

06

5

Kinh phí đã sử dụng đề nghị quyết toán

07

6

Kinh phí giảm

08

7

Kinh phí chưa sử dụng chuyển kỳ sau

09

STT

Chỉ tiêu

Mã số

Kỳ này

Lũy kế từ đầu năm

A

B

C

1

2

1

Chi thanh toán trực tiếp

01

1.1

Người bệnh trong tỉnh

02

1.2

Người bệnh ngoại tỉnh đến

03

2

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

04

2.1

Người bệnh trong tỉnh

05

2.1.1

Học sinh, sinh viên

06

2.1.2

Trẻ em dưới 6 tuổi

07

2.1.3

Cơ quan đơn vị, doanh nghiệp

08

2.1.4

Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ

09

2.2

Người bệnh ngoại tỉnh đến

10

2.2.1

Học sinh, sinh viên

11

2.2.2

Trẻ em dưới 6 tuổi

12

2.2.3

Cơ quan đơn vị, doanh nghiệp

13

2.2.4

Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ

14

3

Chi cho cơ sở KCB

15

3.1

Người bệnh trong tỉnh

16

3.2

Người bệnh ngoại tỉnh đến

17

4

Chi kết dư quỹ KCB định suất để lại cho cơ sở KCB

18

5

Kết chuyển số chi BHYT đã chi năm trước

19

6

Khác

20

TỔNG CỘNG

21

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

KẾ TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Lập, ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)