Mẫu số 01a/BHYT: Bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu

Mẫu 01a/BHYT

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN

KINH PHÍ CHI CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện ……….……….

Căn cứ quy định tại Khoản 1 Điều 31 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT), (tên đơn vị)………. đủ điều kiện để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ có tham gia BHYT, cụ thể như sau:

1. Về nhân lực y tế: có ………… cán bộ gồm

1.1 Ông/bà: ……………………………………………………………

- Số chứng chỉ hành nghề KCB: ……………… ngày cấp: …….… nơi cấp: …….…

- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việc/Hợp đồng lao động số …….. từ ngày …/…./20….. đến ngày …../……../20……

1.2 Ông/bà :…………………………………………………………......

2. Về cơ sở vật chất:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

3. Các thông tin của (tên đơn vị)

- Địa chỉ: ………………………………………………………………………………

- Tài khoản số: …………………………………………………………………………

- Nơi mở tài khoản: ……………………………………………………………………

Đề nghị BHXH ……………………… trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho (tên đơn vị) ……………………… từ ngày ...../...../20.......

Chúng tôi cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật đảm bảo đủ điều kiện để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu; quản lý, sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại đơn vị theo quy định; thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.

….., ngày ……tháng …… năm 20….

Thủ trưởng đơn vị

(ký, họ tên, đóng dấu)

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện... (3)....

Căn cứ quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ...(1)... đủ điều kiện để sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh, sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, cụ thể như sau:

1. Về nhân lực y tế: có ...... cán bộ gồm

1.1. Ông /bà: ..........................................................................................................

- Trình độ đào tạo: ..................................................................................................

- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việc/Hợp đồng lao động số ...........từ ngày .../.../20... đến ngày ....../...../20...

1.2. Ông /bà: ..........................................................................................................

2. Về cơ sở vật chất:

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Chúng tôi cam kết đảm bảo đủ điều kiện theo quy định của pháp luật để sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị và thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.