Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Các thủ tục về khám, chữa bệnh luôn được bạn đọc quan tâm. Vậy Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như thế nào? Mời các bạn tham khảo mẫu đơn sau đây.

Thủ tục đổi thẻ BHYT

Thủ tục cấp lại thẻ BHYT

Biên nhận thu hồi thẻ BHYT

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - Mẫu TK1-TS

Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Nội dung chi tiết của Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, mời các bạn tham khảo:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
(Về việc điều chỉnh họ, chữ lót, tên, năm sinh
để thanh thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT)

Kính gửi: ………………………………………………………….

Họ, tên theo thẻ BHYT: ……………………………………năm sinh:..…………..............................

Số thẻ BHYT: ……………………………………………………………………..................................

Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………….................................

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………................................

……………………………………………………………………………………....................................

Họ, tên trong hồ sơ KCB: …………………………………năm sinh:………….................................

Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………….................................

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………................................

……………………………………………………………………………………....................................

Giấy xuất viện hoặc đơn thuốc (nếu có): …………….…………………………................................

Tôi làm đơn xin tổ chức, đơn vị, cơ quan có thẩm quyền xác nhận cho tôi trường hợp ………… nói trên là thực tế đúng một ngườ

Lý do: Trong quá trình đi KCB, cơ sở KCB ghi chưa khớp đúng giữa thẻ BHYT và hồ sơ KCB.

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đơn xin xác nhận.