Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Các thủ tục về khám, chữa bệnh luôn được bạn đọc quan tâm. Vậy Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như thế nào? Mời các bạn tham khảo mẫu đơn sau đây.
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - Mẫu TK1-TS
Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Nội dung chi tiết của Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, mời các bạn tham khảo:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
(Về việc điều chỉnh họ, chữ lót, tên, năm sinh
để thanh thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT)
Kính gửi: ………………………………………………………….
Họ, tên theo thẻ BHYT: ……………………………………năm sinh:..…………..............................
Số thẻ BHYT: ……………………………………………………………………..................................
Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………….................................
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………................................
……………………………………………………………………………………....................................
Họ, tên trong hồ sơ KCB: …………………………………năm sinh:………….................................
Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………….................................
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………................................
……………………………………………………………………………………....................................
Giấy xuất viện hoặc đơn thuốc (nếu có): …………….…………………………................................
Tôi làm đơn xin tổ chức, đơn vị, cơ quan có thẩm quyền xác nhận cho tôi trường hợp ………… nói trên là thực tế đúng một ngườ
Lý do: Trong quá trình đi KCB, cơ sở KCB ghi chưa khớp đúng giữa thẻ BHYT và hồ sơ KCB.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đơn xin xác nhận.
Xác nhận tổ chức, đơn vị, cơ quan (ghi rõ họ tên, đóng dấu) | ………….., ngày….. tháng …. năm ……. Người làm đơn |
Tham khảo thêm
Mẫu số 11A-HSB: Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản - mẹ chết sau khi sinh
Mẫu số 06/SBH: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH Ban hành kèm Quyết định 3636/QĐ-BHXH
Mẫu đơn báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Biểu mẫu báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Mẫu kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo Thông tư 103
Mẫu biên bản đối chiếu nộp thu BHXH, BHYT Biên bản đối chiếu nộp thu BHXH, BHYT
Hướng dẫn cách làm thủ tục đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN Cách làm thủ tục đăng ký các loại bảo hiểm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Bản tự kiểm điểm cá nhân 2024 cập nhật mới nhất
-
Biên bản họp chi bộ mới nhất năm 2024 (10 mẫu)
-
Mẫu giấy triệu tập của Công an mới năm 2024
-
Mẫu bản nhận xét đánh giá cán bộ quy hoạch 2024
-
Mẫu xác nhận đăng ký tổ chức hội chợ, triển lãm thương mại 2024 mới nhất
-
18 Mẫu đơn xin vào Đội thiếu niên tiền phong Hồ Chí Minh năm 2024
-
Cách viết Bản kiểm điểm đảng viên sinh con thứ 3 2024
-
Giấy đăng ký thành lập văn phòng đại diện tại Việt Nam của tổ chức phi chính phủ nước ngoài 2024
-
Bản cam kết không sử dụng thuốc lá, thuốc lá điện tử trong trường học năm học 2023-2024
-
Bản cam kết không phát sinh TNCN 2024