Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Tải về

Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến

Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép việc thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến. Mẫu biên bản nêu rõ thông tin thời gian và địa điểm lập biên bản, đại diện của các bên, nội dung thẩm định... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản tại đây.

Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu giám định

Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Nội dung cơ bản của mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt trần đa tuyến như sau:

Mẫu số 10/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI ...................

.........................................................

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN

Quý ......năm……

Hôm nay ngày .........tháng.........năm ...........tại .............................................

Chúng tôi gồm có:

ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH .............................................................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................

ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ ....................................................................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................

ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ (nếu có) ............................................................

Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................

Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến như sau:

I. Tình hình chi khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến:

1. Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh: ..................... lượt

2. Tổng mức thanh toán: ................................... đồng

3. Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến: ............... đồng

Trong đó: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán: ................ đồng

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh do bệnh nhân trả: .......................... đồng

4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trần được quyết toán: ............... đồng

5. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: ..................... đồng

II. Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: ……......... đồng

1. Nguyên nhân thay đổi cơ cấu giá dịch vụ y tế, số tiền ...............................

(Thuyết minh chi tiết) .....................................................................................

2. Nguyên nhân ứng dụng dịch vụ y tế mới, chi phí lớn, số tiền ...................

(Thuyết minh chi tiết) .....................................................................................

3. Nguyên nhân sử dụng thuốc mới, số tiền .................................................

(Thuyết minh chi tiết) .....................................................................................

4. Do thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, số tiền ...........

(Thuyết minh chi tiết) .....................................................................................

III. Kết luận: Các bên đã thống nhất tổng số tiền vượt tổng mức thanh toán đa tuyến đến được tính ngoài trần của cơ sở y tế được quyết toán là ................ đồng. Chi phí vượt tổng mức thanh toán đa tuyến đến còn lại với số tiền …......…. đồng.

IV. Đề xuất, kiến nghị:

Kiến nghị của cơ sở y tế:

........................................................................................................................

Ý kiến của Sở Y tế (nếu có):

.......................................................................................................................

Ý kiến của cơ quan BHXH:

.......................................................................................................................

Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./.

Đại diện cơ quan BHXH

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Đại diện Sở Y tế

(Ký, họ tên, đóng dấu)