Mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc thanh toán BHYT

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Mẫu thống kê thuốc thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc thanh toán BHYT là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về số thuốc được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bản thống kê nêu rõ thông tin tên thuốc, hàm lượng nồng độ, số lượng, đơn giá... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê thuốc thanh toán bằng BHYT tại đây.

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Mẫu số 19/BHYT: Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT

Nội dung cơ bản của mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc thanh toán BHYT như sau:

…….Tên cơ sở y tế:….

Mã cơ sở y tế: ……

Mẫu số 20/BHYT

THỐNG KÊ THUỐC THANH TOÁN BHYT

Tháng….Quý …. Năm …..

STT	STT theo DMT của BYT	Tên hoạt chất	Tên thuốc thành phẩm	Đường dùng, dạng bào chế	Hàm lượng/ nồng độ	Số đăng ký hoặc số GPNK	Đơn vị tính	Số lượng		Đơn giá (đồng)	Thành tiền (đồng)
STT	STT theo DMT của BYT	Tên hoạt chất	Tên thuốc thành phẩm	Đường dùng, dạng bào chế	Hàm lượng/ nồng độ	Số đăng ký hoặc số GPNK	Đơn vị tính	Ngoại trú	Nội trú	Đơn giá (đồng)	Thành tiền (đồng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)
1. Thuốc tân dược
1956.1
1956.100

2. Chế phẩm y học cổ truyền



3. Vị thuốc YHCT