Mẫu số 19/BHYT: Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT

Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC

Mẫu thống kê vật tư y tế thanh toán bằng bảo hiểm y tế

Mẫu số 19/BHYT: Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về số vật tư y tế được thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu bản thống kê được nêu rõ tên vật tư y tế, số lượng, giá thanh toán bằng BHYT... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê vật tư y tế tại đây.

Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT

Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ

Nội dung cơ bản của mẫu số 19/BHYT: Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT như sau:

…….Tên cơ sở y tế:…

Mã cơ sở y tế: ……

Mẫu số 19/BHYT

THỐNG KÊ VẬT TƯ Y TẾ THANH TOÁN BHYT

Tháng…..Quý..…. Năm……..

STT	Mã số theo danh mục do BYT ban hành	Tên VTYT theo danh mục do BYT ban hành	Tên thương mại	Quy cách	Đơn vị tính	Giá mua vào (đồng)	Số lượng		Giá thanh toán BHYT (đồng)	Thành tiền (đồng)
STT	Mã số theo danh mục do BYT ban hành	Tên VTYT theo danh mục do BYT ban hành	Tên thương mại	Quy cách	Đơn vị tính	Giá mua vào (đồng)	Ngoại trú	Nội trú	Giá thanh toán BHYT (đồng)	Thành tiền (đồng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)
1955.1
1955.2
…..
…..
III. TỔNG CỘNG