Mẫu phiếu thu thập thông tin về thửa đất 2025

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT

(Áp dụng đối với đất nông nghiệp)

Tên xã (phường, thị trấn): ..........................................................................................

Tên người được điều tra: ...........................................................................................

Địa chỉ ⁽¹⁾ ..................... ; thời điểm chuyển nhượng/trúng đấu giá: .............................

Giá bất động sản chuyển nhượng/trúng đấu giá: …………………… triệu đồng/bất động sản

Giá đất chuyển nhượng/trúng đấu giá: .......... triệu đồng/thửa hoặc .................... đồng/m²

Nguồn thông tin: ............................................................................................................

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: ..................... ; thửa đất số: ...................., diện tích: .................... m²

- Địa chỉ thửa đất ⁽²⁾ : .......................................................................................................

- Khoảng cách gần nhất đến nơi sản xuất, tiêu thụ sản phẩm: ........................................

Chi tiết: Tiếp giáp quốc lộ □, tiếp giáp tỉnh lộ □, tiếp giáp huyện lộ □, tiếp giáp xã lộ □, không tiếp giáp lộ □.

- Mục đích sử dụng ⁽³⁾ : .....................................................................................................

- Đặc điểm về năng suất cây trồng, vật nuôi (hệ thống tưới tiêu, độ phì của đất...): ........

- Địa hình: .........................................................................................................................

- Điều kiện giao thông phục vụ sản xuất, tiêu thụ sản phẩm: ..........................................

......................................................................................................................................

- Thông tin khác (nếu có): ............................................................................................

2. Các thông tin về tài sản gắn liền với đất

- Loại cây trồng (thủy sản nuôi trồng): ..................... ; Năm trồng (nuôi trồng): ..............

- Công trình xây dựng phục vụ sản xuất nông nghiệp: ...................... Loại công trình: ..................... ; năm xây dựng: ..................... ; giá trị của công trình xây dựng: ...................... triệu đồng.

- Tài sản khác (nếu có): ................................................................................................

3. Các thông tin về thu nhập, chi phí từ việc sử dụng đất

Ghi chú:

- ⁽¹⁾ Ghi rõ tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

- ⁽²⁾ Ghi rõ tên xứ đồng.

- ⁽³⁾ Ghi rõ loại đất.

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT

(Áp dụng đối với đất phi nông nghiệp)

Tên xã, phường (thị trấn): ..........................................................................................

Tên người được điều tra: ...........................................................................................

- Địa chỉ⁽¹⁾: .......................... ; thời điểm chuyển nhượng/trúng đấu giá: ........................

- Giá bất động sản chuyển nhượng/trúng đấu giá: ........................ triệu đồng/bất động sản

- Giá đất chuyển nhượng/trúng đấu giá: .............. triệu đồng/thửa hoặc ........................ đồng/m²

- Giá thuê đất, giá thuê mặt bằng: ..................................................................... đồng/m²

- Giá kinh doanh sản phẩm, dịch vụ: .............................................................................

- Nguồn thông tin: ..........................................................................................................

1. Các thông tin về thửa đất

- Tờ bản đồ số: ................... ; thửa đất số: ........................ ; diện tích: ....................... m².

- Địa chỉ thửa đất ⁽²⁾ : ....................................................................................................

- Kích thước mặt tiền: ..................... m; kích thước chiều sâu thửa đất: ...................... m

- Hình thể thửa đất: hình chữ nhật □, hình bình hành □, hình vuông □, hình thang xuôi □, hình thang ngược □, hình đa giác □, hình chữ L □, hình khác □.

- Mục đích sử dụng đất: ..............................................................................................

- Khoảng cách đến thửa đất chuẩn: ..............................................................................

- Khoảng cách gần nhất từ thửa đất đến:

+ Trung tâm hành chính: ................... m; + Trung tâm thương mại, chợ: .................... m;

+ Cơ sở giáo dục: ............................. m; + Cơ sở thể dục, thể thao: ........................... m;

+ Cơ sở y tế: .................................... m; + Công viên, khu vui chơi giải trí: .................. m.

- Các yếu tố liên quan đến hạ tầng kỹ thuật:

+ Điều kiện về giao thông: Độ rộng: ................ m; cấp đường: ........................ ; kết cấu mặt đường: ....................... ; tiếp giáp với mặt đường: ........................ ;

+ Điều kiện về cấp thoát nước: .................................................................................... ;

+ Điều kiện về cấp điện: .............................................................................................. ;

- Các yếu tố liên quan đến hạ tầng xã hội:

+ Hạ tầng giao thông công cộng: ................................................................................. ;

+ Hạ tầng không gian: ................................................................................................. ;

+ Hạ tầng cung cấp dịch vụ: ........................................................................................ ;

+ Hạ tầng văn hóa, thể thao: ....................................................................................... ;

+ Hạ tầng môi trường: ................................................................................................. ;

- Các yếu tố khác ảnh hưởng đến giá đất phù hợp với thực tế, truyền thống văn hóa, phong tục tập quán của địa phương: ...................................................................................................................................

- Thời hạn sử dụng đất: ...............................................................................................

2. Các thông tin về tài sản gắn liền với đất

2.1. Tài sản gắn liền với đất là nhà ở

- Nhà ở: Loại nhà: ......................... ; cấp nhà: ........................ ; năm xây dựng: .................

- Diện tích xây dựng: ............ m²; số tầng: .............. ; diện tích sàn sử dụng: ............. m²

- Tài sản khác (nếu có ): ................................................................................................

2.2. Tài sản gắn liền với đất là công trình xây dựng khác

- Loại tài sản: .................................................................................................................

- Năm xây dựng: ....................... ; Diện tích xây dựng: ..................................................

- Tài sản khác (nếu có ): .................................................................................................

- Thu nhập bình quân năm: ............................................................................................

- Chi phí b ìn h quân năm: ..............................................................................................

2.3. Tài sản gắn liền với đất là cây lâu năm, rừng trồng

- Loại cây trồng: Cây lâu năm □, Rừng trồng □

- Diện tích: ........................ ; Mật độ trồng: .................. ; Năm trồng: ....................... ;

- Giá trị khai thác tính theo thu nhập từ việc thu hoạch sản phẩm tương ứng với số năm còn lại trong chu kỳ thu hoạch của cây lâu năm: ............................................................................................................... ;

- Tổng chi phí đã đầu tư để trồng, chăm sóc rừng trồng đến thời điểm chuyển nhượng, trúng đấu giá quyền sử dụng đất: ...................................................................................................................................

Ghi chú:

- ⁽¹⁾ Ghi rõ tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.

- ⁽²⁾ Ghi rõ tên đường, tên thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc.