CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN SỐ ........
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC: THI CÔNG CỌC KHOAN NHỒI

Công trình:.................................................................................................................

Hạng mục:..................................................................................................................

1. Đối tượng nghiệm thu:(Ghi rõ số hiệu cọc nghiệm thu)

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

Đại diện Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc đại diện nhà thầu Tư vấn GS).

- Ông: ........................................................... Chức vụ:

Đại diện Nhà thầu thi công:

- Ông: .................................................. Chức vụ:

3. Thời gian nghiệm thu:

Bắt đầu: ........giờ......ngày.....tháng.....năm......

Kết thúc: .......giờ......ngày......tháng......năm.......

Tại công trình:

4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:

a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng.

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế được phê duyệt:

Bản vẽ số: (Ghi rõ tên, số các bản vẽ thiết kế)

- Tiêu chuẩn, qui phạm xây dựng được áp dụng: (Ghi rõ các tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng)

- Các tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng.

- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được đưa vào sử dụng, kiểm tra khoan tạo lỗ và theo dõi quá trình đổ bê tông: (Xem thêm ở phần ghi chú).

- Nhật ký thi công, giám sát và các văn bản khác có liên quan.

b. Về chất lượng công việc xây dựng:

(Ghi rõ chất lượng công tác xây dựng có đạt hạy không đạt theo yêu cầu của bản vẽ thiết kế và các tiêu chuẩn, qui phạm áp dụng hay không)

c. Các ý kiến khác nếu có:

5. Kết luận:

(Cần ghi rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu để cho triển khai các công việc tiếp theo. Hoặc ghi rõ những sai sót (nếu có) cần phải sửa chữa, hoàn thiện trước khi triển khai các công việc tiếp theo).

Ghi chú:

Liệt kê tất cả các kết quả thí nghiệm vật liệu đưa vào sử dụng cho hạng mục được nghiệm thu, số phiếu thí nghiệm và do phòng thí nghiệm nào thực hiện; hoặc giấy chứng nhận xuất xưởng vv…

* Gia công lắp đặt cốt thép gồm các kết quả thí nghiệm: Kéo thép, mối hàn, mối nối vv…

* Bê tông hoặc bê tông cốt thép gồm các kết quả thí nghiệm: Xi măng, cát, đá, nước, cấp phối, vv…