BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH ………………........

Mẫu số 15/BHYT

TT

Nội dung

Mã số

Phát sinh trong kỳ

Lũy kế

Số lượt/ số thẻ

Số tiền

Số lượt/ số thẻ

Số tiền

A

B

C

(1)

(2)

(3)

(4)

I

CHI KCB ĐÃ THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ

(1)

1

Bệnh nhân trong tỉnh

(2)

1.1

Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán

(3)

1.2

Chi KCB phát sinh trong kỳ

(4)

1.2.1

Chi KCB ngoại trú

(5)

1.2.2

Chi KCB nội trú

(6)

2

Bệnh nhân tỉnh khác

(7)

2.1

Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán

(8)

2.2

Chi KCB phát sinh trong kỳ

(9)

2.2.1

Chi KCB ngoại trú

(10)

2.2.2

Chi KCB nội trú

(11)

II

CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP

(12)

1

Bệnh nhân trong tỉnh

(13)

1.1

Chi KCB ngoại trú

(14)

1.2

Chi KCB nội trú

(15)

2

Bệnh nhân tỉnh khác

(16)

2.1

Chi KCB ngoại trú

(17)

2.2

Chi KCB nội trú

(18)

III

CHI KCB TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ

(19)

1

Chi cho cơ sở y tế

(20)

1.1

Chi KCB ngoại trú

(21)

1.2

Chi KCB nội trú

(22)

2

Chi thanh toán trực tiếp

(23)

2.1

Chi KCB ngoại trú

(24)

2.2

Chi KCB nội trú

(25)

3

Chi CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên

(26)

IV

CHI CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU

(27)

1

Chi CSSKBĐ nội tỉnh

(28)

1.1

Học sinh, sinh viên

(29)

1.2

Trẻ em dưới 6 tuổi

(30)

1.3

Y tế cơ quan

(31)

2

Chi CSSKBĐ học sinh, sinh viên ngoại tỉnh

(32)

V

CHI KCB TẠI TỈNH ĐÃ QUYẾT TOÁN

(33)

1

Chi KCB trong kỳ

(34)

1.1

Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh

(35)

1.2

Bệnh nhân tỉnh khác đến

(36)

2

Chi KCB kỳ trước giảm vào quyết toán kỳ này

(37)

2.1

Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh

(38)

2.2

Bệnh nhân tỉnh khác đến

(39)

3

Chi KCB kỳ trước quyết toán bổ sung kỳ này

(40)

3.1

Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh

(41)

3.2

Bệnh nhân tỉnh khác đến

(42)

4

Chi KCB năm trước quyết toán bổ sung kỳ này

(43)

4.1

Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh

(44)

4.2

Bệnh nhân tỉnh khác đến

(45)

VI

CHI KCB TẠI TỈNH CHƯA QUYẾT TOÁN

(46)

1

Bệnh nhân trong tỉnh

(47)

1.1

Chi vượt quỹ KCB được sử dụng

(48)

1.2

Chi vượt trần đa tuyến đến

(49)

2

Bệnh nhân tỉnh khác chi vượt trần đa tuyến đến

(50)

VII

QUỸ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ

(51)

1

Quỹ KCB còn dư kỳ trước chuyển sang

(52)

2

Quỹ KCB được sử dụng kỳ này

(53)

2.1

Nhóm 1

(54)

2.2

Nhóm 2

(55)

2.3

Nhóm 3

(56)

2.4

Nhóm 4

(57)

2.5

Nhóm 5

(58)

VIII

CÂN ĐỐI QUỸ KCB

(59)

IX

SỬ DỤNG KINH PHÍ KCB BHYT

(60)

1

Kinh phí còn dư kỳ trước

(61)

2

Kinh phí được cấp trong kỳ

(62)

3

Kinh phí đã sử dụng trong kỳ

(63)

4

Kinh phí chuyển kỳ sau

(64)

............., ngày..tháng...năm...

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Kế hoạch-Tài chính

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)