Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số 08/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI .................

THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................

Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ...

Địa chỉ: .............................................................................................................

Số thẻ BHYT giá trị từ:..../..../....đến ...../..../.....

Nơi đăng ký KCB ban đầu: ..............................................................................

Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ......

Hình thức KCB: Nội trú ..... Ngoại trú ...............

Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: .........................

Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh: ........

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH

1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ....... Không cấp cứu ...........

2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT

..........................................................................................................................

3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh

Ý kiến giải quyết

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................