Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú

Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú là gì? Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

Mẫu bảng thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú

1. Định nghĩa mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú là gì?
2. Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú

1. Định nghĩa mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú là gì?

Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú là mẫu bảng thống kê được lập ra để ghi chép về việc thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú. Mẫu nêu rõ nội dung thống kê... Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú

BHXH …………..

Mẫu số 26b/BHYT

THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT NỘI TRÚ QUÝ …… NĂM …
TẠI …………..

A. TỔNG HỢP CHI PHÍ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN

Đơn vị: Đồng

Số TT	Chỉ tiêu	Số lượt	Số ngày điều trị	Số tiền chi khám chữa bệnh BHYT
				Xét nghiệm	CĐHA TDCN	Thuốc Dịch
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)
I	Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
1	Không thẩm định, thanh toán như đề nghị
2	Thẩm định, thanh toán như đề nghị
3	Thẩm định có điều chỉnh chi phí
II	Bệnh nhân nội tỉnh đến
1	Không thẩm định, thanh toán như đề nghị
2	Thẩm định, thanh toán như đề nghị
3	Thẩm định có điều chỉnh chi phí
III	Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
1	Không thẩm định, thanh toán như đề nghị
2	Thẩm định, thanh toán như đề nghị
3	Thẩm định có điều chỉnh chi phí
	Cộng (A)

B. CHI TIẾT BỆNH NHÂN QUA THẨM ĐỊNH CÓ ĐIỀU CHỈNH THANH TOÁN

STT	Họ và tên	Năm sinh	Mã thẻ BHYT	Ngày vào	Ngày ra	Tổng chi phí sau thẩm định	Trong đó		Số tiền từ chối thanh toán	LÝ DO
STT	Họ và tên	Năm sinh	Mã thẻ BHYT	Ngày vào	Ngày ra	Tổng chi phí sau thẩm định	Người bệnh cùng trả	Đề nghị BHXH thanh toán	Số tiền từ chối thanh toán	LÝ DO
I	Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
1
…
II	Bệnh nhân nội tỉnh đến
….
….
III	Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
….
….
	Cộng (B)

C. CHI TIẾT BỆNH NHÂN QUA THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN

STT	Họ và tên	Năm sinh	Mã thẻ BHYT	Ngày vào	Ngày ra	Số tiền từ chối thanh toán	LÝ DO KHÔNG THANH TOÁN
I	Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
1
….
II	Bệnh nhân nội tỉnh đến
….
….
III	Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
….
….
	Cộng (C)