Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú

BHXH …………..

Mẫu số 26b/BHYT

Số TT

Chỉ tiêu

Số lượt

Số ngày điều trị

Số tiền chi khám chữa bệnh BHYT

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc Dịch

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

I

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

Cộng (A)

STT

Họ và tên

Năm sinh

Mã thẻ BHYT

Ngày vào

Ngày ra

Tổng chi phí sau thẩm định

Trong đó

Số tiền từ chối thanh toán

LÝ DO

Người bệnh cùng trả

Đề nghị BHXH thanh toán

I

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

1

…

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

….

….

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

….

….

Cộng (B)

STT

Họ và tên

Năm sinh

Mã thẻ BHYT

Ngày vào

Ngày ra

Số tiền từ chối thanh toán

LÝ DO KHÔNG THANH TOÁN

I

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

1

….

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

….

….

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

….

….

Cộng (C)

Người lập
(ký, họ tên)

Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)

Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)