Mẫu thống kê chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú

BHXH …………..

Mẫu số 25b/BHYT

STT

Chỉ tiêu

Số lượt

Chi phí khám chữa bệnh BHYT

Xét nghiệm

CĐHA-TDCN

Thuốc dịch

Máu

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

I

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

1

Không thẩm định, thanh toán như đề nghị

2

Thẩm định, thanh toán như đề nghị

3

Thẩm định có điều chỉnh chi phí

Cộng (A)

STT

Họ và tên

Năm sinh

Mã thẻ BHYT

Ngày khám

Tổng chi phí sau thẩm định

I

Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu

1

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

….

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

….

Cộng (B)

STT

Họ và tên

Năm sinh

Mã thẻ BHYT

Ngày khám

Số tiền từ chối thanh toán

LÝ DO KHÔNG THANH TOÁN

1

….

II

Bệnh nhân nội tỉnh đến

….

III

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến

….

Cộng (C)

Người lập
(ký, họ tên)

Trưởng phòng GĐ BHYT
(ký, họ tên)

Trưởng phòng KHTC
(ký, họ tên)

…, ngày … tháng ... năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)