1. Định nghĩa mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú là gì?
Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú là mẫu bản danh sách được lập ra để ghi chép về danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Mẫu nêu rõ danh sách thông tin bệnh nhân... Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
2. Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
Tên cơ sở KCB………….. Mã số ………………..……..
Mẫu số 25a-CT/BHYT
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ QUÝ … NĂM…..
Đơn vị: đồng
Số TT
Họ và tên
Năm sinh
Giới tính
Mã thẻ BHYT
Mã ĐKBĐ
Mã bệnh
Ngày khám
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
A
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU
I
Đúng tuyến
1
2
II
Trái tuyến
1
2
B
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN
I
Đúng tuyến
1
2
II
Trái tuyến
1
2
C
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN
I
Đúng tuyến
1
II
Trái tuyến
1
Tổng cộng A+B+C
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ):……………………………….
Người lập (ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTH (ký, họ tên)
Kế toán trưởng (ký, họ tên)
…, ngày … tháng ... năm … Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)
Chỉnh sửa và tải về
Mẫu danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây: