1. Định nghĩa mẫu tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là gì?
Mẫu tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để ghi chép về việc tổng hợp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú. Mẫu nêu rõ nội dung tổng hợp... Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
2. Mẫu tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú
Tên cơ sở KCB………….. Mã số ………………..……..
Mẫu số 25a-TH/BHYT
TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ THÁNG …… NĂM …….. Biểu tổng hợp gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng
Đơn vị: đồng
STT
KCB trong kỳ
Chi phí KCB BHYT
Số lượt
Xét nghiệm
CĐHA TDCN
Thuốc, dịch
Máu
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
A
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU
I
Đúng tuyến
II
Trái tuyến
B
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN
I
Đúng tuyến
II
Trái tuyến
C
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN
I
Đúng tuyến
II
Trái tuyến
Tổng cộng A+B+C
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ):…………………………….
Người lập (ký, họ tên)
Trưởng phòng KHTH (ký, họ tên)
Kế toán trưởng (ký, họ tên)
…, ngày … tháng ... năm … Thủ trưởng đơn vị (ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT ngoại trú