CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

................ , ngày tháng năm

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

^___________

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội............................. ⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên:.....................................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh:........................................................ Giới tính..............................

3. Địa chỉ nơi cư trú: .........................................................................................................

4. Điện thoại:....................................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân:...........................................................

Ngày cấp: ..........................................Nơi cấp:..............

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội:................................................................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện:.................................................................................

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện:....................................................

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):.......

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số..../2020/NĐ-CP ngày.. .tháng... năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ⁽²⁾:

□ Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:.......................................... đồng

□ Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:......................................... đồng

b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ⁽³⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản:..................................................................................................................

+ Ngân hàng.....................................................................................................................

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

□ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁴⁾

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh ............ xem xét, hỗ trợ theo quy định.

--------------------

Ghi chú:

⁽¹⁾ Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.

⁽²⁾ Đánh dấu X vào ô trống □ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.

⁽³⁾ Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.

⁽⁴⁾ Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □