Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mã số BHXH: .....................

BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

Họ và tên: ...................................................................... Nam (nữ) .......................

Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........

Số điện thoại di động (để nhận tin nhắn về BHXH): ............................................

Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ (1): …..............................................................

Cơ quan, đơn vị/Nơi đóng BHXH tự nguyện: ............................................................

Nơi cư trú khi hưởng chế độ:..................................................................................

.................................................................................................................................

I. QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH

II. CHẾ ĐỘ ...........................CỦA ÔNG/BÀ.................................................. (4)

Mục II thể hiện thông tin xét duyệt khi giải quyết chế độ nào thì hiển thị lên mục này chế độ đó, cụ thể như sau:

III. CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP (BNN) HÀNG THÁNG CỦA ÔNG/BÀ .........................

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (5) là .... năm ....... tháng

2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp:. ...... . . . . . . . . đồng

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %

4. Mức trợ cấp

Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin =........................................ đồng

5. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L =.........................................đồng

6. Trợ cấp người phục vụ (nếu có):............................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): ................................................ đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

7. Phí khám giám định y khoa (nếu có):.............................................. đồng

II. CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP (BNN) MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ .............................................

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... là ....... năm ......... tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN là .... năm ....... tháng

2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp:............................ . . . . . . . . . . . đồng

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ...........................%

4. Mức trợ cấp TNLĐ/BNN

5. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

5 x Lmin + (m - 5) x 0,5 x Lmin =...........................................................đồng

6. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,5 x L + (t - 1) x 0,3 x L =. . . . . . . .............................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp TNLĐ/ BNN một lần (a + b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đồng

(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

IV. CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ CỦA ÔNG/BÀ.................................................................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng lương hưu tính đến ngày....... tháng ...... năm .......... bằng ....... năm ......... tháng, trong đó:.........năm.....tháng đóng BHXH bắt buộc. Thời gian đóng BHXH bắt buộc có:

- Thời gian công tác ở chiến trường B,C,K: ... năm...tháng

- Thời gian làm việc được tính thâm niên nghề: ...năm...tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc NNĐHNH:...năm...tháng

- Thời gian làm nghề hoặc công việc đặc biệt NNĐHNH: … năm … tháng

- Thời gian làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên:...năm...tháng

- Thời gian làm công việc khai thác than trong hầm lò:...năm...tháng

2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH:... ...........đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................)

3. Tính tỷ lệ % để tính lương hưu hàng tháng: ... %

(diễn giải cách tính.................................................................................................)

4. Mức lương hưu hàng tháng (a + b + c + d):................................ đồng (bằng chữ: ………………………………….............…………………đồng), trong đó:

5. Lương hưu hàng tháng:

BQTLTN x tỷ lệ % = ..........................................…… đồng

6. Mức bù bằng mức lương cơ sở (nếu có): ................................đồng

7. Mức điều chỉnh (nếu có): ....................................................... đồng

8. Trợ cấp khác (nếu có): ........................................................... đồng

9. Trợ cấp một lần (a + b): .....................................................đồng

(Số tiền bằng chữ: ………………………..............…………………đồng), trong đó:

10. Mức trợ cấp một lần khi nghỉ hưu:

BQTLTN x số năm đóng BHXH x 0,5 = ......................................đồng

11. Mức trợ cấp khu vực một lần: ..............................đồng

(diễn giải cách tính...............................................................................................)

12. Phí khám giám định y khoa (nếu có):.............................................. đồng

V. TRỢ CẤP HÀNG THÁNG ĐỐI VỚI CÁN BỘ XÃ CỦA ÔNG/BÀ.....................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã tính đến ngày ... tháng ... năm ... bằng ... năm ... tháng

2. Mức bình quân sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH: ........ đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................)

3. Tỷ lệ % tính trợ cấp hàng tháng: ........................ %

4. Chế độ được hưởng:

5. Mức trợ cấp hàng tháng:

BQSHP x tỷ lệ % = ...............…....................................đồng

6. Mức trợ cấp hàng tháng tại thời điểm hưởng:

Mức trợ cấp hàng tháng (điểm a) x các mức điều chỉnh = ......................... đồng

(Số tiền bằng chữ: ……………………………..............………………………đồng)

VI. BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN CỦA ÔNG/BÀ........................

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng BHXH một lần tính đến ngày. . . tháng. . . năm ... bằng ... năm ... tháng, trong đó:

2. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014 (nếu có): ... năm ... tháng

3. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi (nếu có): ... năm ...tháng

4. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH: ...đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................)

5. Mức hưởng (a + b - c): ……………………………...đồng

(Số tiền bằng chữ: . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . đồng), trong đó:

6. Mức hưởng BHXH một lần (a1 + a2): .............................................. đồng

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014:

BQTLTN x số năm (điểm 1.1) x 1,5 = ....................................đồng

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:

BQTLTN x số năm (điểm 1.2) x 2= ......................................đồng

(diễn giải cách tính a1 và a2...................................................................................

................................................................................................................................)

8. Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): .......................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

9. Mức hỗ trợ của Nhà nước cho việc đóng BHXH tự nguyện (nếu có):..... đồng

10. Phí khám giám định y khoa (nếu có):.............................................. đồng

VII. TRỢ CẤP TUẤT HÀNG THÁNG CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ……….

Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp tuất hàng tháng tính đến ngày ... tháng ... năm ... bằng ... năm ... tháng, trong đó có ... năm ... tháng đóng BHXH bắt buộc

Mức hưởng:

Người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo mức quy định:

.....................(5)........................... Sinh ngày ... tháng ... năm ... là .............................

Trợ cấp mai táng (nếu có): ... đồng x ... tháng = ..... đồng

Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): ... đồng x ... tháng = ... đồng

Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ............................................. đồng

(diễn giải cách tính..................................................................................................)

Phí khám giám định y khoa (nếu có):.............................................. đồng

VIII. TRỢ CẤP TUẤT MỘT LẦN CỦA THÂN NHÂN ÔNG/BÀ ………….

1. Thời gian đóng BHXH được tính hưởng trợ cấp tuất một lần tính đến ngày ... tháng ... năm ... bằng ... năm … tháng, trong đó:

1.1. Thời gian đóng BHXH trước năm 2014 (nếu có): ... năm ... tháng

1.2. Thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi (nếu có): ... năm ... tháng

2. Mức bình quân tiền lương, thu nhập tháng đóng BHXH: ...đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................

................................................................................................................................)

3. Mức hưởng (a + b + c + d):…………………….…………… đồng

(Số tiền bằng chữ: ………………………………………………đồng), trong đó:

4. Trợ cấp tuất một lần(a1 + a2): .......................................................................đồng

(Số tiền bằng chữ: .....................................................................đồng), trong đó:

a1. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH trước năm 2014:

BQTLTN x số năm x 1,5 = ....................................đồng

a2. Mức hưởng đối với thời gian đóng BHXH từ năm 2014 trở đi:

BQTLTN x số năm x 2 = ......................................đồng

(diễn giải cách tính a1 và a2.................................................................................)

Trợ cấp mai táng: … đồng x … tháng = ……………….. đồng

Trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có): … đồng x … tháng = …đồng

Mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ..................................... đồng

(diễn giải cách tính.................................................................................................)

Mẫu số 04-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------

Số sổ BHXH: .....................

Số định danh: ....................

Họ và tên: ............................................................................ Nam (nữ): .......................

Ngày tháng năm sinh: ......./......../..........

Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ (1): .........................................................................

Cơ quan, đơn vị (1): ..........................................................................................................

Nơi cư trú khi hưởng chế độ: ........................................................................................

Bị tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) ngày ............ tháng ............. năm .......................

I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH THEO SỔ BHXH

II. CHẾ ĐỘ NẠN LAO ĐỘNG(TNLĐ)/BỆNH NGHỀ NGHIỆP(BNN) HÀNG THÁNG CỦA ÔNG/BÀ .........................

1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày.......tháng......năm..........là.......năm.........tháng, trong đó thời gian đóng BHXH được tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN (4) là....năm....... tháng........

2. Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp: ............................................................đồng

3. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ..........................................................................%

4. Mức trợ cấp

a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:

0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin = ........................................ đồng

b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:

0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L = .........................................đồng

c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có): ............................................................. đồng

Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b + c): ................................................ đồng

(Số tiền bằng chữ: .....................................................................................................)

Ghi chú:

- Trường hợp sử dụng từ 2 tờ rời trở lên thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.

- (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.

- (2) Đối với người có thời gian làm cán bộ xã là mức sinh hoạt phí hàng tháng đóng BHXH.

- (3) Ghi thời gian đóng BHXH một lần: thời gian đóng BHXH bắt buộc môt lần cho thời gian còn thiếu, đóng BHXH tự nguyện một lần cho những năm còn thiếu, đóng BHXH một lần cho những năm về sau (nếu có).

- (4) Thời gian đóng BHXH để tính hưởng chế độ TNLĐ/BNN không bao gồm: Thời gian giữ chức danh cán bộ xã và đóng BHXH theo Nghị định số 09/NĐ-CP; thời gian đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng (trừ trường hợp người lao động đi làm việc ở nước ngoài với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài); thời gian người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn; thời gian đóng BHXH theo chế độ phu nhân, phu quân; thời gian đóng BHXH bắt buộc cho thời gian còn thiếu; thời gian đóng BHXH tự nguyện.

(5) Nếu là BHXH huyện giải quyết thì ghi Phụ trách chế độ BHXH