Mẫu phiếu phẫu thuật túi lệ

SỞ Y TẾ: ……………………….
BỆNH VIỆN: ……………………

Số bệnh án: …………….

Lược đồ phẫu thuật

Trình tự phẫu thuật

+ Rạch da cách góc trong ……mm; Đường rạch dài ………mm

+ Tách bộc lộ dây chằng mi trong

CẮT TÚI LỆ

+ Bộc lộ túi lệ

+ Cắt túi lệ: Cắt toàn bộ túi lệ, Còn sót một phần túi lệ

+ Đốt cầm máu

+ Đặt dẫn lưu ở vùng cắt túi lệ

+ Biến chứng, diễn biến đặc biệt ……………………………

NỐI THÔNG LỆ MŨI

+ Tạo vạt màng xương: - Vạt màng xương rộng đủ khâu

- Vạt màng xương rách không đủ khâu

+ Tạo cửa sổ xương sang mũi kích thước …..x…..mm

+ Khâu nối túi lệ và niêm mạc mũi: - Khâu thành sau, Bằng chỉ ….-0 - Khâu thành trước, Bằng chỉ ….-0

+ Đặt ống silicon: Không, có, Đặt qua hai lệ quản

Đặt qua 1 lệ quản: Trên, Dưới

+ Đặt gạc cầm máu

+ Khâu phục hồi phần mềm, khâu dây chằng mi trong, chỉ ………….

+ Khâu đa: - Có khâu, chỉ ……………………….. - Không khâu

+ Diễn biến đặc biệt …………………………………………..

+ Tra ……………………….. Băng

.............., ngày...tháng...năm...

Phẫu thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên ……………………………